117例極低和超低出生體重兒并發癥及結局分析

曾軍安，李占魁，李清紅，鄧科委

(西北婦女兒童醫院新生兒科，陜西 西安 710016)

117例極低和超低出生體重兒并發癥及結局分析

曾軍安，李占魁，李清紅，鄧科委

(西北婦女兒童醫院新生兒科，陜西 西安 710016)

目的 了解極低出生體重兒(VLBWI)和超低出生體重兒(ELBWI)常見并發癥及影響預后的相關因素，為提高極早早產兒救治水平提供參考。方法 選擇西北婦女兒童醫院新生兒重癥監護病房(NICU)2014年1月1日至12月31日收治的117例VLBWI和ELBWI，根據預后情況分為預后良好組和預后不良組，對其臨床資料進行整理和統計分析。結果 117例患兒中治愈或好轉(預后良好)89例(76.1%)，放棄治療或死亡(預后不良)28例(23.9%)。VLBWI和ELBWI主要并發癥發生率前6位依次是：呼吸窘迫綜合征(53.0%)，早產兒貧血(50.4%)，顱內出血(45.3%)，敗血癥(早發型和晚發型)(36.8%)，病理性黃疸(34.2%)，呼吸暫停(27.4%)。預后良好組與預后不良組相比較，胎齡較大(t=3.56，P<0.05)、出生體重較重(t=5.30，P<0.05)，產時窒息、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、肺出血、先天畸形和機械通氣率較低(χ2值分別為4.92、10.73、11.36、5.13、8.79、6.78，均P<0.05)。結論 VLBWI和ELBWI易出現各種并發癥，嚴重并發癥及母孕期疾病易導致患兒死亡，并影響家屬救治信心，導致預后不良發生，因此，要加強圍產期保健，并加強對其并發癥的認識，進行及時有效的處理，盡量減少這類患兒的病死率。

極低出生體重兒；超低出生體重兒；并發癥；結局

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)是指出生體重(1小時內)<1 000g的新生兒，極低出生體重兒(very low birthweight infant，VLBWI)是指出生體重(1小時內)在1 000～1 499g的新生兒，中華兒科學會新生兒學組2005年報道我國VLBWI的發生率為0.69%，總死亡率為28.4%，新生兒死亡的首要原因是早產，早產是當前圍產醫學面臨的重要問題。隨著經濟和醫療水平的發展，新生兒監護水平的日益提高，危重新生兒搶救成功率越來越高，但VLBWI和ELBWI救治難度大，消耗醫療資源多，并發癥多，死亡率仍偏高，該人群是新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)常見救治對象，是NICU工作重點；分析這類患兒近期主要并發癥及預后情況，可為醫護人員改進治療和護理措施提供依據，現對西北婦女兒童醫院NICU 2014年收治的117例VLBWI和ELBWI進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自于西北婦女兒童醫院NICU 2014年1月1日至12月31日收治的117例VLBWI和ELBWI。納入標準：①住院時間≥1h；②入院后死亡，家長簽字放棄治療后很快院內死亡，自動出院后電話隨訪確認死亡，及治愈或好轉出院，臨床資料齊全。

1.2 方法

進入電子病歷對所有病例記錄的臨床資料如性別、胎齡、出生體重、發生早產的產科相關因素，住院期間發生的并發癥，出院診斷，出院時體重，預后等進行整理，根據出院情況分為兩組：預后良好組(包括治愈出院和好轉出院)和預后不良組(包括院內死亡或自動出院后電話隨訪確認死亡)；依據第4版《實用新生兒學》對各種并發癥進行判定。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

2014年1月1日至12月31日，本院共分娩嬰兒13 229例，早產兒1 250例，早產兒占嬰兒總數9.5%，在NICU住院的VLBWI和ELBWI共117例；占總嬰兒數的0.9%，占新生兒科總住院人數的4.3%，男64例(54.7%)，女53例(45.3%)；出生體重640～1 490g，平均(1235.8±191.9)g；胎齡26+6～35周，平均胎齡(30.7±2.2)周；其中單胎91例(77.8%)，多胎26例(22.2%)；試管嬰兒(冷凍胚胎移植)30例(25.6%)，母親年齡21～40歲(29.6±3.9)，小于胎齡兒51例(43.6%)，適于胎齡兒66例(56.4%)，使用肺泡表面活性物質51例(43.6%)，接受經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)輔助通氣患兒55例(47.0%)，接受氣管插管機械通氣患兒32例(27.4%)；預后良好89例(76.1%)，預后良好組發生宮外發育遲緩62例，占預后良好組71.3%；預后不良28例(23.9%)，其中搶救無效死亡7例，放棄搶救后院內或出院后死亡21例，11例生后72小時內死亡，8例3～7天死亡，9例>7天死亡。

2.2 極低出生體重兒和超低出生體重兒主要并發癥發生率

VLBWI和ELBWI主要并發癥發生率前6位依次是：呼吸窘迫綜合征(53.0%)，早產兒貧血(50.4%)，顱內出血(45.3%)，敗血癥(早發型和晚發型)(36.8%)，病理性黃疸(34.2%)，呼吸暫停(27.4%)，見表1。

2.3 不同轉歸患兒主要并發癥比較

117例VLBWI和ELBWI中89例(76.1%)預后良好；預后不良28例(23.9%)。死亡時間分布：72小時內死亡11例，3～7天8例，1周以上9例。影響其結局的主要并發癥有肺出血、先天畸形、Ⅲ～Ⅳ級顱內出血(均P<0.05)；病理性黃疸雖有統計學意義，但因預后不良組患兒有近一半在生后3天內死亡，黃疸尚未到高峰期，影響了統計結果，見表2。

2.4 不同轉歸患兒圍產期因素比較

胎齡和出生體重越低，母親患妊娠期高血壓及糖尿病，產時窒息等因素嚴重影響患兒預后，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表1 VLBWI和ELBWI主要并發癥發生率

Table 1 Incidence of major complications of VLBWI and ELBWI

表2 不同轉歸患兒并發癥比較[n(%)]

Table 2 Comparison of complications between infants with different outcomes [n(%)]

(轉下表)

(續上表)

3 討論

3.1 極低出生體重兒和超低出生體重兒發生率，死亡率

西北婦女兒童醫院早產兒和出生體重<1 500g的早產兒出生率分別是9.5%和0.9%，高于2005年報道的我國中南地區8.11%和0.52%平均水平[1]。近年來國外多個國家報道極早早產兒(孕周<28周)的發生率呈上升趨勢[2-3]；本院VLBWI和ELBWI發生率也逐年增加，與本院是Ⅲ級婦產醫院，新生兒科是區域急救中心，高危分娩量多有關；鄭忠實等2006年報道346例ELBWI和VLBWI死亡率約19%，劉江勤等[4]報道2012年其醫院體重低于1 500g死亡率為23%，而發達國家ELBW死亡率已低至到20%以下，如瑞典為20%、芬蘭17%、澳大利亞12%、挪威16%、美國15%[5]；與以上報道相比，本院VLBWI和ELBWI預后不良比率(23.9%)偏高，這與本地區經濟相對落后、醫保覆蓋率低，家屬因為經濟原因或擔心預后差導致放棄率高有關。

3.2 并發癥及預后

VLBWI和ELBWI大多孕周<32周的早產兒，各器官發育極不成熟，易發生各種并發癥；一些嚴重并發癥，如重度顱內出血(Ⅲ～Ⅳ顱內出血)，需要手術的早產兒視網膜病，中重度慢性支氣管肺發育不良，壞死性小腸結腸炎，這些嚴重并發癥將影響存活早產兒出院后的生活質量，遠期可造成神經系統后遺癥發生率增加(如腦癱、視聽力障礙及認知障礙等)、再次入院風險增高及給家庭帶來精神和經濟上的負擔增加[6-11]；中華醫學會兒科學分會新生兒科學組2005年報道的6 179名早產兒回顧性調查顯示，早產兒并發癥發生率前3位是呼吸系統疾病、中樞神經系統疾病和感染性疾??；本院存活VLBWI和ELBWI并發癥發生率前3位依次是呼吸系統疾病，貧血和顱內出血；出現上述嚴重并發癥比例較低，與本院嚴格控制氧療指證，盡可能實行無創輔助通氣，嚴格按病種執行消毒隔離等管理方法有關，也可能孕周和國外相比較較大，故嚴重并發癥較少；施麗萍等2002年報道，出生體重越低，VLBWI和ELBWI并發癥越多，嚴重致死或致殘的并發癥發生率越高。本文中預后不良患兒占23.9%，導致預后不良的并發癥主要有肺出血、先天畸形、Ⅲ～Ⅳ級顱內出血。

3.3 圍產期因素及預后

本研究顯示影響預后不良的圍產期因素有妊娠期高血壓綜合征，妊娠期糖尿病和產時窒息，妊娠期高血壓疾病嚴重影響孕產婦及新生兒健康，妊娠期高血壓疾病的病理變化是全身小動脈痙攣導致血流灌注異常，致使子宮，胎盤血流量減少，影響胎兒對氧氣和營養物質的吸收，影響胎兒發育，導致宮內發育遲緩(intrauterine growth restriction IUGR)[12]，而IUGR相對于適于胎齡兒，發生低血糖、窒息、先天畸形、紅細胞增多癥、呼吸暫停、肺出血、彌散性血管內凝血等并發癥幾率明顯增高，以上并發癥增加了救治難度并嚴重影響早產兒預后；妊娠期糖尿病母親血糖高，大量葡萄糖通過胎盤進入胎兒體內刺激胎兒胰島β細胞增生，胰島素分泌增加，高血糖和高胰島素血癥對胎兒各臟器生長發育及內分泌代謝產生嚴重影響，胰島素抑制糖皮質激素分泌，而糖皮質激素能促成肺泡表面活性物質生成，因此妊娠期糖尿病母親新生兒容易發生重度呼吸窘迫綜合征；糖尿病母親所生新生兒還容易出現低血糖，紅細胞增多癥，高膽紅素血癥，心臟問題和先天畸形[13]；以上問題導致救治難度加大，增加了預后不良發生率；本文中研究對象產時窒息發生率(15.4%)明顯高于2009年新生兒復蘇項目報告的2.94%[14]。預后不良組發生率更高(21.4%)，秦艷等[14]報道，早產兒窒息發生率較足月兒高，而且且胎齡越小、出生體體重越低窒息發生率越高。窒息增加了患兒各臟器功能損傷，如出現缺血性心肌損傷，顱內出血，復蘇時需要正壓通氣，容易對肺造成損傷，增加了機械通氣機會，同時影響凝血功能，肺出血發生率增加。本文中7例肺出血患兒均在一周內發生，且有5例產時發生窒息，窒息嚴重影響VLBW和ELBW健康及預后，窒息患兒需要更多的醫療干預，增加了救治難度和醫療支出，且影響遠期預后，影響了家屬的救治信心，導致放棄率增加。本研究顯示預后不良組接受機械通氣比例明顯高于預后良好組(P<0.05)，主要原因是接受機械通氣的患兒病情都極度危重，家屬因經濟或擔心預后不良導致放棄治療率高。

總之，VLBWI和ELBWI存活率的提高和生存質量的改善，是新生兒科醫生需要面對的兩個重點問題。一方面，需要加強對孕期及圍產期的密切監測，減少先天畸形患兒出生率，管理好妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病孕婦，盡量減少VLBWI和ELBWI的發生，降低早產兒窒息發生率；另一方面，需要加強新生兒復蘇培訓，不斷提高新生兒重癥監護水平，提高高級生命支持水平，減少早產兒嚴重并發癥(如肺出血，Ⅲ～Ⅳ級顱內出血)的發生，使各并發癥的危害降至最小，減少后遺癥的發生率，國家層面需要加強新生兒醫保支付力度，從而達到降低這類患兒病死率的目的，并提高早產兒生后的生活質量。

[1]王慶紅,楊于嘉,魏克倫,等.2005年中南地區產科新生兒流行病學調查[J].中國當代兒科雜志,2011,13(6):458-461.

[2]Mathews T J, Minino A M, Osterman M J,etal.Annual summary of vital statistics:2008[J].Pediatrics,2011,127(1):146-157.

[3]Jakuskiene R, Voilmer B, Saferis V,etal.Neonatal outcomes of very preterm infants admitted to a tertiary center in Lithuania between the years 2003 and 2005[J].Eur J Pediatr,2011,170(10):1293-1303．

[4]劉江勤,黃麗萍,嚴虎,等.極低出生體重早產兒143例結局[J].中國新生兒科雜志,2012,27(4):243-246.

[5]Saigal S, Lex W, Doyle,etal.An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adultllood[J].Lancet,2008,371(9608):261-269．

[6]Stoll B J, Hansen N I, Bell E F,etal. Euniee Kennedy Shriver National Institute of Child Healtll and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network[J].Pediatrics,2010,126(3):443-456．

[7]Shah P S, Sankaran K, Aziz K,etal. Outcomes of preterm infants<29 weeks gestation over 10-year period in Canada: A cause for concern[J].J Perinatol,2012,32(2):132-138．

[8]EXPRESS Group, Fellman V, Hellstrfim Westas L,etal. One year SHYvival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden[J].JAMA,2009,30(21):2225-2233.

[9]Isayama T, Lee S K, Mori R,etal. Comparison of mortality and morbidity of very low birth weight infants between Canada and Japan[J].Pediatrics,2012,130(4):e957-e965.

[10]Stichtenoth G, Demmert M, Bohnhorst B,etal. Major contributors to hospital mortality in very low birth weight infants: Data of the birth year 2010 cohort of the German Neonatal Network[J].Ⅺin Padiatr,2012,224(4):276-281．

[11]中國內地新生兒專業發展現狀調查協作組.國內109家醫院早產兒視網膜病防治現狀調查[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(2):86-88．

[12]王慶紅,楊于嘉,魏克倫,等.我國小于胎齡兒現狀分析[J].中國實用兒科雜志，2009,24(3):177-180.

[13]邵肖梅,葉鴻冒,邱小汕.實用新生兒學[M].4版,北京:人民衛生出版社,2011.

[14]秦艷,姚明珠.早產兒窒息發生及預后相關因素分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(2):187-188.

[專業責任編輯：艾 婷]

Complications and outcomes of 117 cases of extremely low birth weight and very low birth weight

ZENG Jun-an, LI Zhan-kui, LI Qing-hong, DENG Ke-wei

(DepartmentofNeonatology,NorthwestWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710016,China)

Objective To investigate the common complications of very low birth weight infant (VLBWI) and extremely low birth weight infant (ELBWI) and related factors influencing prognosis, so as to provide reference for improving the level of treating very preterm infants. Methods From January 1 to December 31 in 2014, totally 117 VLBWIs and ELBWIs treated in neonatal intensive care unit (NICU) of Northwest Women and Children’s Hospital were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to prognosis. All these clinical data were collected and analyzed. Results Eighty-nine cases (76.1%) were cured or improved (good prognosis) and 28 cases (23.9%) gave up or died (poor diagnosis) among 117 infants. The top six complications of VLBWI and ELBWI were respiratory distress syndrome (53.0%), anemia in premature infants (50.4%), intracranial hemorrhage (45.3%), sepsis (early on-set and late on-set) (36.8%), jaundice (34.2%), and apnea (27.4%). Compared with poor prognosis group, gestational age was older (t=3.56,P<0.05) and birth weight was heavier in good prognosis group (t=5.30,P<0.05). The incidence of intrapartum asphyxia, gestational hypertension, gestational diabetes, pulmonary hemorrhage, congenital malformations, and mechanical ventilation rate was low (χ2value was 4.92, 10.73, 11.36, 5.13, 8.79 and 6.78, respectively, allP<0.05). Conclusion VLBWI and ELBWI are easily to suffer complications. Serious complications and illness during pregnancy easily lead to death in neonatal period and affect family’s confidence for treatment, resulting in poor prognosis. Therefore, perinatal care and cognition on its complications should be strengthened, and timely and effective treatment need to be provided to reduce the mortality of sick infants.

very low birth weight infant (VLBWI); extremely low birth weight infant (ELBWI); complications; outcomes

2015-05-28

曾軍安(1979-)，男，主治醫師，主要從事危重新生兒救治，特別是極早早產兒、呼吸危重癥的診治工作。

李占魁，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.023

R722

A

1673-5293(2015)04-0724-03