抗抑郁藥的臨床應用現狀

匡大志

（云南芒市人民醫院，云南 芒市 678400）

抗抑郁藥的臨床應用現狀

匡大志

（云南芒市人民醫院，云南 芒市 678400）

目的 了解目前常用抗抑郁藥物的特點，以合理使用抗抑郁藥。方法 收集、閱讀、分析和整理近些年的國內文獻資料。結果 相關藥物很多，作用強度相近，但在不良反應、起效時間方面各有其特點。結論 需要研發領的專家開發療效更高，且效快，不良反應小的藥物。

抗抑郁藥；臨床；作用特點

抑郁癥屬于情感性障礙，是一種常見的精神疾病。主要表現為情緒低落，心境障礙或情感障礙，約15%的患者有自殺傾向。現代生活的快節奏和變化，加上人們的感情和精神壓力，使本病發病率快速增加。WHO預測，本病將迅速發展成為第二大致殘疾病。了解本病的治療需要在快速增加，筆者對本類藥物的發展和臨床應用的現狀作一介紹。

目前對本病的病因、病理、生理方面的研究還不夠深入，但已有的研究認為其生理學方面的問題可能是腦內單胺類遞質5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）的缺乏。解剖學上是與上述遞質相關的腦內海馬、邊緣系統以及大腦皮層的某些特定腦區。抗抑郁癥藥對上述抑郁癥的臨床癥狀具有明顯的治療作用，但不存在如苯丙胺、可卡因等中樞神經興奮藥的即刻興奮作用。文獻中抗抑郁藥有多種分類法，權威著作分為四大類：三環抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、雜環類（或非典型）抗抑郁藥［1］。現將這幾類藥物的主要品種和特點分述如下。

1　TCAs

在SSRI出現以前，本類藥是最常用的抗抑郁藥，其品種主要有多塞平、丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、地昔帕明、卡匹帕明、度硫平、去甲替林等。其作用機制是抑制突觸中5-HT和NA的再攝取，以增加突觸間隙中單胺遞質的濃度。TCAs適用于各種抑郁癥，而且對驚恐發作、強迫癥狀、貪食癥、兒童多動癥及遺尿癥等也有一定療效。本類藥物各品種間的療效和不良反應也都大同小異，其主要優點為：療效確定，對于抑郁癥，療效為60%～80%；價格低廉。缺點是：①臨床病例的20%～40%療效不佳；②劑量常需調整，由于明顯的不良反應，TCAs劑量不能一步到位，必須讓患者逐步適應，才能增加至治療量。這使藥物奏效較慢，一般在2周左右，這使患者的依從性差。因為對重癥患者來說，療效尚未出現，不良反應卻先出現，在最初階段不肯堅持服藥，甚至有自殺行為。③TCAs不良反應明顯，包括口干、便秘、視物模糊、排尿困難、尿潴留，少數可發生震顫或癲癇發作等。④超劑量容易中毒，甚至死亡。由于本類藥物不具備選擇性，不良反應較多，有逐漸被單胺再攝取抑制藥物所取代的趨勢。

2　MAOIs

本類藥如苯乙肼等由于不良反應多，特別是高血壓危象，中毒性肝炎等，現已被嗎氯貝胺、托洛沙酮等第三代MAOIs所取代。它們是MAO的A型抑制劑，對MAO的B型的抑制作用短暫而輕微。由于它們抑制了中樞NA和5-HT的代謝主酶單胺氧化酶A型（MAO-A），從而使用中樞單胺介質破壞減少，在突角間隙內的濃度增加，改善抑郁癥狀且效快，抗膽堿能不良反應少，克服了老一代肝毒性和高血壓危象，安全性有大的增加。第三代MAOI嗎氯貝胺比第二代的苯乙肼相比具有抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復快的特點。口服后吸收快而完全，分布廣。不良反應偶見血壓升高、失眠和其他MAOI所見的不良反應。

3　SSRIs

為第三代抗抑郁藥，目前市上有西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明，帕羅西汀、舍曲林、艾司西普蘭等。能使神經細胞突觸間隙中可供生物利用的5-HT升高，從而增進5-HT能神經傳遞，發揮抗抑郁作用。SSRI具有：①治療指數高，患者對SSRI耐受性強；②給藥方便，一般不需調整劑量；③極少與其他藥物有相互作用；④持續用本品治療可有效減少復發率。不同的SSRI的藥代動力學、藥物相互作用、不良反應、對抑郁癥不同亞型的療效產生耐藥性等明顯不同，因此臨床上用何種SSRI及具體劑量應個體化。一般舍曲林每天50 mg、氯西汀和帕羅西汀每天20 mg、西酞普蘭每天40 mg效果較好，增加劑量對療效的改善極小，有時反而使不良反增加。在大約有30%的患者在接受本類藥物治療時，對所用藥物無效。此類難治患者易患多種合并癥（包括自殺），此時可更換另一種SSRI。⑤SSRI對膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體幾乎沒有作用，因此在治療期間與這些受體阻滯相關的不良反應較少見，一般只有惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡和性功能障礙，其中心血管綜合征、過敏反應很少見。

4　非典型抗抑郁藥

包括；①NE及特異5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），它的代表藥物米氮平，藥物作用機制是同時作用于去甲腎上腺素神經和5-HT神經，促使NE和5-HT的神經傳導，起抗抑郁作用。一方面可發揮良好的抗抑郁作用，另一方面可避免難以忍受的不良反應，該藥具有強效抗抑郁和抗焦慮作用，幾乎無外周作用，且對5-HT1A有著低親和力，可減輕失眠、性功能紊、惡心等不良反應。本品和SSRIs比較研究顯示，本品用藥1周就呈現搞抑郁療效，起效比SSRIs快。②5-HT、NE再攝取抑制藥（SNRIs）代表藥如文拉法辛，具有選擇性5-HT及NE再攝取雙重抑制作用，由于其高度的選取擇性，起效較快（1～2周），甚至4 d即可顯效。臨床上不良反應小，安全性及患者耐受性明顯優于第一代抗抑郁藥，與第三代抗抑郁藥相當。它對伴有焦慮癥狀的重型抑郁癥有良好的治療效果，明顯優于氟西汀。常見不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙等，不良反應發生與劑量有關。③選擇性NE再攝取抑制藥（NARIs），代表藥有米安舍林、馬普替林、瑞波西汀等。馬普舍林是單一阻滯NE再攝取的抗抑郁藥。它的優點是抗膽堿能作用輕，其鎮靜作用有利于控制激惹現象，不會拮抗可樂定的抗高血壓作用。缺點是增加癲癇發作，過量服用危險性大，皮疹發作率高。常用劑量為75～225 mg/d，米安舍林對NE的再攝取有較弱的阻滯作用，同時拮抗突觸前α受體，從而增加NE釋放，增強NE系統的功能。一般認為，該藥搞抑郁作用較TCAs弱，但有抗焦慮作用及鎮靜作用，適用于不能耐受TCAs及老年患者。屬非典型抗抑郁藥的還有5-HT2受體拮抗劑，其代表藥為尼法唑酮，它的抗抑作用與氟西汀、帕羅西汀及舍曲林相當，同時在改善焦慮、失眠等方面有一定的優勢［2-3］。

其他，抗躁狂藥鋰鹽、丙戊酸鈉也用于抗抑郁癥。前者認為安全性差，實際應用受到限制。后者認為療效與阿米替林相似，但且效較早。不良反應相對少患者依從性好，有臨床價值［4-7］。

5　討　論

①新一代的抗抑郁藥，并非比TCAs療效更好，但總的來講，客觀上有起效快、鎮靜作用少、過量中毒時癥狀輕，但這些特點也只是相對的。②對于SSHIs及其他新一代抗抑郁藥來講，在治療上并無特殊適應證的突破，但因患者的依從性好，得以在臨床上廣泛應用。③各種抗抑郁藥都有發生自殺傾向的危險。均應在用藥前權衡利弊，用藥時要嚴密監控，及時發現可能發生的自殺傾向與行為。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.北京:人民衛生出版社，2011: 282-302.

［2］ 王睿，柴棟.臨床藥理學新編［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:357-369.

［3］ 沈海英.抗抑郁藥物的研究進展［J］.中國現代藥物應用，2010，4（10）:224-225.

［4］ 王曉琴，何明華，王勤.抗抑郁藥物發展綜述［J］.首都醫藥，2007，11:33-34.

［5］ 柏紅旭.新型抗抑郁藥物研究概況［J］.中國保健營養（上旬刊），2014，18（4）:2269-2270.

［6］ 劉林林.新型抗抑郁藥物在母乳喂養中的應用［J］.天津藥學，2015，27（1）:66-69.

［7］ 張華軍，毛曉薇.天然抗抑郁藥物促進海馬神經發生的研究進展［J］.中醫藥學報，2014，42（1）:99-102.

R971.43

A

1671-8194（2015）15-0288-02