過敏性紫癜患兒血液灌流并發癥及處理

房夏玲，顧 英，賀麗霞，陳 寧，黃燕萍

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院兒科，陜西 西安 710061)

過敏性紫癜患兒血液灌流并發癥及處理

房夏玲，顧 英，賀麗霞，陳 寧，黃燕萍

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院兒科，陜西 西安 710061)

目的 探討過敏性紫癜患兒血液灌流過程中的并發癥及處理。方法 將96例382次血液灌流的過敏性紫癜患兒按年齡分為兩組，≤6歲組和>6歲組，觀察記錄兩組過敏性紫癜患兒進行血液灌流治療過程中出現的不良反應及體征，并給予干預。對不同年齡段、不同時間段出現的并發癥進行比較，并對常見并發癥及原因進行總結、分析。結果 并發癥中胃腸道反應、低血壓、低體溫為最常見，總發生率分別為10.7%、6.8%和5.5%。在0～30min，30～60min，60～120min各時段各種并發癥的發生頻次不同(χ2=36.18，P<0.001)，胃腸道反應及低血壓、過敏反應集中發生在前60min，凝血、低體溫集中發生在60～120min。6歲以下患兒發生胃腸道癥狀、低血壓、低體溫等并發癥的比例均明顯大于>6歲患兒組(χ2值分別為14.39、12.20、8.61，均P<0.05)；當出現各類并發癥，給予積極有效的對策后，基本得到有效緩解。結論 小兒血液灌流過程雖出現并發癥，但及時觀察，及時干預，均可緩解，可提高患兒治療的依從性。

患兒；血液灌流；并發癥；處理

近年來，血液灌流技術已用于治療多次復發且藥物治療效果不佳的過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)并取得明顯療效[1]。其原理是借助體外循環，將患兒血液引入到裝有固態吸附劑的容器中，經吸附清除血液中某些外源性或內源性的毒物，并將凈化了的血液輸回體內[2]，從而達到血液凈化和治療的目的。HSP是多因素致病的疾病，是個體遺傳、環境因素和免疫異常綜合作用的結果[3]，目前該病的發病率為3～26.7/10萬[4]，它的主要表現為全身性血管炎的相應癥狀，如皮膚紫癜、腹痛、消化道出血、關節腫痛、血尿、蛋白尿等[5]，血液灌流已在小兒HSP治療中取得了良好效果，但由于小兒血容量少、血管細，耐受力差等問題決定了其較成人血液灌流過程中并發癥多，且難處理。西安交通大學醫學院第一附屬醫院兒科2014年1月至6月在傳統治療基礎上給予96例HSP患兒行382次血液灌流，對血液灌流過程中發生的并發癥進行分析并采取有效措施，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2014年1月至2014年6月入住兒科的96例HSP患兒作為研究對象，全部病例均符合王衛平《兒科學》中HSP的診斷標準[6]。其中年齡大于6歲的50例，4～6歲的46例，男59例，女37例。

1.2 方法

血液灌流器均選用珠海健帆公司的HA280血液灌流器，在傳統治療基礎上行血液灌流，根據病情輕重每位患兒進行血液灌流次數3～5次不等，96例患兒共進行382次血液灌流。從患兒血管通路的建立到血液灌流器管路的預沖都遵循醫療標準進行，觀察患兒血液灌流過程中出現的并發癥，以及給予的對癥處理。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0進行統計分析，計數資料以率表示，多個樣本率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥的構成情況

96例患兒行382次血液灌流中出現各類并發癥共106例次。胃腸道反應為各類并發癥發生頻次最高，高血壓及低體溫次之，其中胃腸道反應包括腹痛、惡心、嘔吐等腹部不適，見表1。

表1 各種并發癥及發生比例

Table 1 All complications and their occurrence proportion

2.2 并發癥發生時段的情況

血液灌流過程中不同時間段并發癥的出現具有統計學意義(P<0.001)，其中胃腸道反應在30min內及30～60min內發生的頻次遠高于60～120min發生頻次；低血壓在前30min內發生頻率高與其他時間段頻率；患兒低體溫在60～120min內容易發生，過敏反應則易發生在前30min內，凝血在60～120min內發生頻次明顯高于其他時間段，應引起高度重視。

表2 各類并發癥發生時間段的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of occurrence period of different complications[n(%)]

2.3 不同年齡段發生并發癥情況

6歲以下患兒發生胃腸道癥狀、低血壓、低體溫等并發癥的比例均明顯大于>6歲患兒組(均P<0.05)，見表3。

表3 不同年齡組各類并發癥發生情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of occurrence of complications between two groups[n(%)]

注：*為校正后的χ2。

2.4 對癥處理后各類并發癥緩解情況

給予積極有效對策后各類并發癥基本可以得到緩解。除1例凝血患兒因管路凝血嚴重未能完成血液灌流外其他患兒均完成了血液灌流治療，并在血液灌流后1h內癥狀緩解明顯,見表4。

表4 給予對癥處理后血液灌流過程中各并發癥緩解情況

Table 4 Alleviation of complications after intervention

3 討論

血液灌流技術已較為廣泛的應用于HSP患兒，與傳統治療相比具有見效快、療程短、不易復發的優勢，但血液灌流為有創性操作，而且小兒危重病特殊的病理生理狀態，決定了血液凈化過程中危險因素較多，容易導致并發癥和意外事件[7]。所以在血液灌流過程中需要嚴密觀察病情變化，并給予及時的處理至關重要。

3.1 并發癥分析

本觀察結果中可知胃腸道反應、低血壓、低體溫患者發生率較高，且共有74例次并發癥為6歲以下患兒發生。當醫務人員發現灌流過程中患兒出現并發癥時，均給予積極的對癥處理，除1例患兒管路凝血嚴重，且患兒體質差未完成治療外，其余381次血液灌流均完成了2h治療時間。

由于HSP患兒的血管脆性及通透性較高，除了出現皮疹外，患兒易出現腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，HSP患兒如果有嚴重的消化道出血及血管神經性水腫可危及生命[8]，血液灌流時由于管路及血液灌流器內的血量約為230mL左右，小兒血容量按80mL/kg計算，6歲小兒的標準體重為6×2+8為20kg，總的血容量為1 600mL左右，當失血量占人體總血容量的10%(160mL)時機體就會出現應激反應，目前幾乎沒有適合小兒的血液灌流專用灌流器及泵管，所以當年齡小于6歲的患兒，在血液灌流初期血容量不足極易導致低血壓及應激性胃腸道反應。同時血容量減少及血液凈化時體內環境發生變化，熱量丟失致低體溫，低齡兒童、低體質量兒在治療期間易發生低血壓，出現低血壓時需要快速輸入生理鹽水200～500mL，大量生理鹽水的輸入進一步加劇低體溫的發生，導致患兒血管收縮，加劇血流量不足。部分腹型HSP患兒大便隱血為陽性時，或者腹痛明顯需要禁食，患兒不能進食導致營養不良，體質差。同時在血液灌流過程中灌流器及泵管內的血液在外界環境下，特別是在冬季室內溫度過低、患兒消瘦、適應性差導致使熱量丟失，在血液灌流中后期也就是60～120min內更容易導致體溫過低。各個時間段內各種并發癥的發生頻次也不相同，30min中內及30～60min內發生胃腸道反應的患兒無明顯差異，但均為多發階段。血液凈化治療過程中在危重患兒身上造成的血流動力學變化受到多種因素影響，開機階段特別容易造成血容量波動、不穩、甚至休克，治療過程中也會造成不同程度的血流動力學波動，從表2結果可知在30min中內受各種因素的影響容易發生低血壓，凝血多集中在灌流后期特別是1h以后，多由于肝素量沒有個體化、低體溫、血細胞沉積在管路的濾網內，再加之患兒病情影響等綜合因素的影響，凝血雖然發生例數較其他并發癥少，但凝血嚴重時為了避免血栓形成，需要停止血液灌流，直接影響到血液灌流的時間，從而影響治療效果。當患兒出現球結膜充血，面色潮紅、胸悶、氣短等癥狀時，則為過敏反應，由于血液灌流器內特殊吸附材料，使部分患兒易發生生物不相容性，各個年齡段均可能發生，但極易發生在血液灌流開始的前30min內。

3.2 應對不同并發癥的對策

本研究觀察結果提示，血液灌流雖然已被廣泛應用于HSP患兒，但由于小兒危重病特殊的病理生理狀態，決定了血液凈化治療過程中危險因素較多，容易導致并發癥和意外事件，如果處理不當不僅會影響治療效果，也會危及患兒的生命安全。所以在血液灌流過程中應密切觀察作出正確的判斷，并給予及時處理尤為重要。

3.2.1 應對胃腸道反應

灌流前應該對患兒進行充分評估，給予禁過敏飲食如：魚、蝦、蛋、奶及辛辣刺激食物，如果大便隱血為陽性，診斷為腹型HSP患兒，必要時禁食，并在灌流前應給予患兒補液支持治療，在灌流過程中可給予患兒奧美拉唑等保護胃黏膜。也可給予患兒腹部輕柔按摩，緩解腹痛。患兒出現惡心、嘔吐癥狀是給予頭偏一側避免誤吸，同時給予患兒心理支持，分散其注意力，避免患兒緊張。

3.2.2 應對低血壓

低血壓可引起身體不適，血液通路阻塞，增加死亡率，由于體外循環的建立吸附柱和管路中存留的血液可能會引起血壓變化[9]，所以在根據患兒年齡、體重以及患兒的基礎血壓，進行補液支持治療，生理鹽水效果不佳者可給予白蛋白、低分子右旋糖酐、同型血漿等，必要時可給予患兒升壓藥對癥治療，在血液灌流初始階段可適當調慢引血泵速，減少對血流動力學的影響，亦可以將適量生理鹽水預沖液直接接在回血端，但應避免過快、過量液體短時間內進入患兒體內，在灌流的整個過程中應給予患兒心電監護，監測血壓及心率，低血壓多發生在灌流前30min內，應嚴密觀察，分辨代償期給予及時處理。

3.2.3 應對低體溫

血液灌流過程中應根據季節調節室溫，冬季應適當調高室溫。血液灌流治療時應積極處理低血壓，警惕因有效循環血量不足或末梢灌注差致體溫過低。勤觀察，勤測體溫，給患兒適量多加蓋被，并對最后的預沖液進行適當的加溫，避免大量低于體溫的液體進入體內。多數血液灌流機在系統模式內都可啟動加溫設置，可給予靜脈回血端進行加溫。

3.2.4 應對凝血

在行血液灌流前應采集患兒的凝血4項及血常規，根據檢查結果及患兒的病情給予合適的肝素化，而且在預充階段泵速不可過快，如過快則達不到管路的充分肝素化，在血液灌流過程中應密切觀察血液灌流器及管路，可輕輕搖晃灌流器避免血細胞沉積，如發現血液顏色加深，靜脈壓快速增高，泵管抖動則提示有可能發生凝血，應該給予追加肝素量，如出現血凝塊，必要時應及時終止灌流，以防發生栓塞危及患兒生命。同時應注意患兒及管路的保暖措施，溫度過低亦加大了凝血的可能性。

3.2.5 應對類過敏反應

類過敏反應可發生于血液灌流的各個階段，可能與治療前管路及血液灌流器沖洗不凈，不充分或體外循環系統受污染而致熱源反應，因此從灌流前的準備、灌流過程中及回血階段均應注意無菌技術操作。當患兒出現胸悶、氣短，球結膜發紅等反應時應給予患兒地塞米松靜脈推注或異丙嗪肌肉注射，并囑患兒深呼吸，安撫患兒，必要時給予低流量氧氣吸入。

3.2.6 心理支持

兒童的心理承受能力及自控能力較弱，表現為易激惹、好動等特點，使得病情難以控制，易出現并發癥等，給治療增加了難度[9]。因此在灌流過程中應加強患兒的心理支持，給予心理疏導，聽音樂、講故事等。

綜上所述，血液灌流技術已廣泛應用于HSP患兒，收到了良好的療效，但由于兒童的特殊生理病理與成人不同，其并發癥比較多，并發癥之間存在一定的相互關聯性，且部分并發癥危及生命安全，所以在血液灌流整個過程中應加強監護，給予及時的對癥處理，達到最佳治療的效果。

[1]郭妍南,王崢.過敏性紫癜的血液凈化治療[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(17):1308-1310.

[2]王崢,張利娟,黎書.血液灌流臨床應用新進展[C].中國醫師協會.第二屆全國兒科血液凈化論壇論文集.北京:中國醫師協會,2012:59-64.

[3]Lua K K, Suzuki H, Novak J,etal. Pathogenesis of Henoch Schonlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol,2010,25(1):19-26.

[4]Piram M, Mahr A. Epidemiology of immunoglobulin a vasculitis (Henoch-Schonlein): current state of knowledge[J].Curr Opin Rheumatol,2013,25(2):171-178.

[5]孫艷,黃燕萍.內皮素系統與過敏性紫癜的研究進展[J]. 中國婦幼健康研究,2012,23(5):684-688.

[6]王衛平.兒科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:190-192.

[7]謝幸.小兒血液灌流臨床護理方法與急性并發癥分析[J].健康必讀(下旬刊),2012,7:229.

[8]Deng F, Lu L, Zhang Q,etal. Henoch-Schonlein purpura in childhood:treatment and prognosis. Analysis of 425 cases over a 5-year period[J].Clin Rheumatol,2010,29(4):369-374.

[9]廉國利,吳紅艷.過敏性紫癜兒童血液灌流中的心理干預[J].中國醫學倫理學,2013,26(4):488-489.

[專業責任編輯：肖延風]

Complications of hemoperfusion for Henoch-Schonlein purpura in children and their countermeasures

FANG Xia-ling, GU Ying, HE Li-xia, CHEN Ning, HUANG Yan-ping

(DepartmentofPediatrics,FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To explore the complications of hemoperfusion for Henoch-Schonlein purpura (HSP)in children and countermeasures. Methods Totally 96 children with HSP who

hemoperfusion for 382 times were divided into two groups:≤6 years old group and >6 years old group. The complications of the children in two groups were observed, recorded and intervened. The complications occurring in different periods after hemoperfusion and at different age were compared, and the common complications and their causes were summarized and analyzed. Results Gastrointestinal tract reaction, low blood pressure, and low body temperature were the most common complications, and the total rate of them was 10.7%, 6.8% and 5.5%, respectively. In the period of 0-30 minutes, 30-60 minutes and 60-120 minutes the frequency of different complications was different (χ2=36.18,P<0.001). Gastrointestinal reaction, low blood pressure, and allergic reaction mainly occurred in the first 60 minutes,and blood coagulation and low body temperature occurred in 60-120 minutes. The proportion of gastrointestinal symptoms, low blood pressure and low body temperature was significantly higher in ≤6 years old group than in >6 years old group (χ2value was 14.39, 12.20 and 8.61, respectively, allP<0.05). When positive and effective countermeasures were provided, all kinds of complications were relieved fundamentally. Conclusion Although some complications may occur in hemoperfusion, all of them can be alleviated if timely observation and intervention are provided, and the children’s treatment compliance can be improved.

children; hemoperfusion;complications; countermeasures

2015-04-20

房夏玲(1976-)，女，主管護理師，主要從事過敏性紫癜患兒血液灌流治療的操作與管理。

黃燕萍，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.026

R725

A

1673-5293(2015)04-0732-03