基層醫院10例高血壓腦出血患者小骨窗開顱腦血腫清除術治療的體會

徐大宇

（貴州省銅仁地區印江縣人民醫院神經外科，貴州 銅仁 552000）

基層醫院10例高血壓腦出血患者小骨窗開顱腦血腫清除術治療的體會

徐大宇

（貴州省銅仁地區印江縣人民醫院神經外科，貴州 銅仁 552000）

目的 對10例高血壓腦出血基層醫院小骨窗開顱腦血腫清除術治療體會進行總結，旨在為基層醫院提高其手術療效提供依據。方法 10例高血壓腦出血患者采取小骨窗開顱，經顳葉皮質行腦內血腫清除術治療。結果 出院時所有患者按照日常生活能力（ADL）分級評價：1級為2例，占20%；2級為5例，占50%；3級為2例，占20%；死亡1例，占10%。結論 在當前基層醫院醫療條件相當落后的情況下，必須提高手術療效，從而提高高血壓患者的救治率。

高血壓腦出血；小骨窗開顱血腫清除術；治療

2012年12月至2014年7月，我院采取小骨窗開顱，經顳葉皮質行腦內血腫清除術治療高血壓腦出血患者10例，現對其治療體會總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年12月至2014年7月，我院采取小骨窗開顱，經顳葉皮質行腦內血腫清除術治療高血壓腦出血患者10例，其中男性8例，女性2例；年齡40～70歲；既往史：明確有高血壓病史者8例，明確有2型糖尿病史者1例，明確有腦梗死者2例；腦出血部位：基底節出血破入腦室者5例；血腫量：40 mL以下2例，40～80 mL者5例，＞80 mL者3例；術前意識情況：意識清楚者5例，昏迷者5例，昏迷患者中合并腦疝者4例。

1.2手術方法：患者全麻氣管插管，根據頭部CT定位，頭部馬蹄形切口，切開頭皮直達顱骨，牽開后于顱骨上鉆孔取骨瓣直徑約4 cm× 5 cm，“十”字形或放射狀剪開硬腦膜，選顳上回或顳中回皮質切開進入，先用腦穿針穿刺抽出部分血腫減壓，同時指導手術進入方向，盡量避開腦干功能區和皮質表面血管，在棉片保護下用腦壓板輕柔牽開組織進入血腫腔，血腫清除后用多條棉片填入血腫腔壓迫止血，數分鐘后撤出棉片，部分殘留血腫可隨棉片帶出，有出血或明顯滲血處用弱電凝止血，用生理鹽水反復沖洗，無出血和明顯滲血后血腫腔置入引流管一根另切口引出，人工硬腦膜減張縫合顱骨不回納，逐層縫合頭皮，引流管引流。

術后常規脫水降顱壓，補液保持水電解質平衡、止血、控制血壓、控制臊動、防止肺部感染和應激性潰瘍、預防癲癇等藥物治療，2 d停用止血藥，加用改善腦供血，營養神經藥物；拔出引流管后，根據病情，有氣管切開指征者盡早行氣管切開術，重視吸痰和呼吸道護理，輔以霧化吸入等改善通氣，對防治肺部感染有積極作用；病情穩定后盡早行理療康復手段。

1.3評價標準：出院時所有患者按照日常生活能力（ADL）分級評價：1級為完全恢復日常生活；2級為部分恢復日常生活活著獨立生活；3級為需人幫助，扶拐可行走。

2　結 果

出院時所有患者按照日常生活能力（ADL）分級評價：1級為2例，占20%；2級為5例，占50%；3級為2例，占20%；死亡1例，占10%。

3　討 論

高血壓腦出血者占全部腦卒中患者的10%～30%，早期病死率和致殘率高，而且發病率有上升趨勢，嚴重威脅人類身心健康，并給個人、家庭、社會造成較大負擔［1-2］。腦出血的損傷機制包括原發性損傷和繼發性損傷［3］：原發性損傷主要來制血腫體積的增大，血腫增大主要發生在出血后數小時內，24 h后則較少見。繼發性損傷主要集中在血腫周圍缺血、腦水腫、血壓升高、腦室內積血，腦積水等方面。由于血腦屏障的存在限制了血漿蛋白滲透到腦毛細血管外，而腦組織又無淋巴系統運走過多的液體，腦出血后血腫周圍組織因多種因素，如周圍腦組織缺血，凝血過程產生的凝血酶，血腫、血紅蛋白釋放的生物活性物質等引起血腦屏障破壞、腦水腫，嚴重腦水腫加重血腫的占位效應，加重中線結構移位和腦疝形成風險，與患者是否能夠存活有相當關聯。由于血腫產生的血槳蛋白滲入血腫周圍腦組織，造成局部高滲環境，因此腦出血后最初1 h內就有腦水腫產生，發病后2 d，由于凝血級聯反應和凝血酶的生成，引起血腦屏障破壞和直接的細胞毒性作用，出現血管源性水腫和細胞毒素水腫［4］。3 d后的腦水腫主要是紅細胞溶解和血紅蛋白的細胞毒性作用所致。降低腦出血患者血壓可減輕局部腦水腫，可能減少血腫增大的機會，但也可能加重血腫周邊缺血，應視患者年齡、既往血壓水平、有無顱內高壓等因素綜合處理。

眾所周知，我國是一個農業人口大國，農村居民占80%左右，大部分高血壓腦出血患者就冶于市、縣、鄉鎮醫院，也就是基層醫院，發病后有相當數量的病例需手術治療。換言之，大量的手術是由基層醫院的醫師來進行。衛生部衛生統計公報數據顯示2009年新農合參合人數8.33億人，“十二五”期間新型合作醫療覆蓋更廣泛，患者所支付的費用更少，“有病不醫”狀況將不斷改善，到基層醫院就診的患者數必將大增。然而這些醫院醫療設施相對落后，手術器械不夠先進齊全，專業技術人員缺乏，手術操作技術不夠精湛等原因，患者預后往往不佳。因此必須提高基層醫院高血壓腦出血的救治水平，保障人民健康。

高血壓腦出血在基層醫院手術方法有經皮骨瓣開顱血腫清除，小骨窗開顱血腫清除術，穿刺血腫吸除術、腦室穿刺外引流術等。術者應根據醫院的醫療條件，患者病情以及自己熟悉的方法來進行手術，但應特別注意幾點：①穿刺血腫吸除術，簡單方便創傷小已在基層醫院廣泛應用，操作過程中如創道出血明顯，應考慮到AVM、動脈瘤破裂或損傷較粗大血管的可能［5］，高血壓只是出血后的高顱壓表象抑或是病前的誘因，遇此情況，應立即停止操作，改行開顱血腫清除，允許可同時處理動靜脈畸形或動脈瘤。②腦室穿刺外引流術適合于腦室出血或鄰近部位出血破入腦室者，輔以尿激酶溶解血塊效果更好，但應注意無菌操作及術后引流管的無菌管理［6］，置管時間長易導致顱內感染，一般置管時間不超過3周，如腦室積血仍較多或并發顱內感染，可拔除腦室外引流管，再行腰大池置外流，常可獲得滿意效果。③開顱血腫清除術時，切勿過度牽拉，以免對正常腦組織產生損傷。④血腫腔盡量少用雙極電凝止血，少量滲血可用速即紗貼敷止血，術中出血（或滲血）較多時方使用雙極電凝止血，同時用生量鹽水沖洗以冷卻電灼區域。⑤加強高血壓腦出血的術后處理，諸多并發癥的發生均可導致患者死亡，躁動、血壓波動是術后再出血的主要原因，一定要控制患者躁動，保持血壓穩定。及時防治其他并發癥如肺部感染、消化道出血、肝腎功能障礙、水電解質紊亂、高血糖等對改善患者預后極為重要。

總之，“十二五”期間，我國的醫療體制改革將不斷推進，醫療保障力度將不斷加大，基層醫院血壓腦出血手術患者必將增多，因此，在當前基層醫院醫療條件相當落后的情況下，必須提高手術療效，造福于社會，造福于廣大民眾。

［1］黎鵬.高血壓腦出血的治療及進展［J］.醫學綜述，2011，17（8）: 1169-1172.

［2］Gu B，Zhao YC，Yang ZW，et al.Hind III Polymorphism in the Lipopro-tein Lipase Gene and Hypertensive Intracerebral Hemorrhage in the Chinese Han Population［J］.J Stroke Cerebrovas Dis，2014，23（6）:1275-1281.

［3］李博，王苑宇.腦出血的損傷機制及治療方向［J］.河北醫科大學學報，2013，34（11）:1481-1484.

［4］Campos-Ordo?ez T，Herranz-Pérez V，Chaichana KL，et al.Longterm hydrocephalus alters the cytoarchitecture of the adult subventricular zone［J］.Exper Neurol，2014，261（5）:236-244.

［5］卞林，陳煒毅，陳光烈，等.微創穿刺治療重癥高血壓腦出血69例臨床分析［J］.中國基層醫藥，2011，18（13）:1799-1800.

［6］蔣福春.立體定向軟通道微創血腫穿刺外引流術治療高血壓腦出血68例臨床分析［J］.中國現代藥物應用，2014，8（1）:91-93.

R544.1；R743.34

B

1671-8194（2015）20-0118-02