早期削痂植皮在深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創面治療中的療效觀察*

康群軍胡安根劉禮平

早期削痂植皮在深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創面治療中的療效觀察*

康群軍①胡安根①劉禮平①

目的：分析研究深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創面削痂后應用自體皮移植治療的臨床療效。方法：選取2010年1月-2014年12月本院收治的156例深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創面患者作為研究對象，所有患者均在3～5 d內實施削痂手術，然后切取自體刃厚皮和大張中厚皮移植修復，對患者的治療效果進行分析。結果：患者術后3周創面愈合率在95%以上，經1～2年隨訪，供、受皮區未見明顯瘢痕或瘢痕輕微，四肢關節無功能影響或影響較小。結論：對深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創面采取早期削痂植皮可以獲得良好的臨床效果，有利于促進患者燒傷創面外觀及功能恢復，臨床價值顯著，可在臨床上推廣應用。

深Ⅱ～Ⅲ度燒傷；混合創面；削痂；自體皮移植

燒傷是外科常見的一種疾病，該病發病率較高，不僅會對患者的外貌美觀性造成影響，同時還可能會對患者的心理造成不利影響，導致患者產生抑郁、自卑等負面情緒[1]。因此，及時采取有效措施進行治療，就顯得尤為重要。Ⅲ度燒傷也叫焦痂性燒傷，其燒傷程度較為嚴重，對患者的危害性較大，臨床上通常將手術植皮或皮瓣修復作為該病的常用治療方式[2]。早期切痂植皮是現階段臨床上治療Ⅲ度燒傷的常用方式，該治療方式因具有出血量少、手術時間短等多種優點，因而在臨床上的應用范圍相對較廣；然而，早期切痂植皮術也具有一定的不足之處，該治療方式術中需將脂肪層切除，因而術后通常難以滿足患者對外貌美觀及功能恢復的要求[3]。且研究顯示多數燒傷患者均同時存在有深Ⅱ～Ⅲ度燒傷現象，創面通常會同時存在，局部呈現“混合創面”，在給予該類患者手術治療時通常難以完全分開[4]。臨床上通常將早期削痂植皮法應用于深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創面的治療中，取得了較為顯著的效果。本院采用早期削痂植皮法對收治的156例深Ⅱ～Ⅲ度燒傷混合創面患者進行治療，以研究其臨床療效，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2014年12月本院收治的156例以深Ⅱ～Ⅲ度燒傷混合創面為主的患者作為研究對象，其中男97例，女59例，年齡2～68歲，燒傷面積5%～78%TBSA。燒傷原因：火焰燒傷73例，熱液燙傷61例，電弧燒傷14例，化學燒傷8例。所選擇患者的創面主要分布于四肢及前軀。

1.2 治療方法 （1）手術時機：削痂手術通常在燒傷后3～5 d實施，面積較小者盡早實施甚至于24 h內實施手術。大面積燒傷患者在較平穩渡過休克期，術前各項檢查結果絕大多數無顯著異常的情況下實施。大面積燒傷患者在第1次手術后1周內施行第2次手術。（2）手術方式：所選患者的削痂手術均在氣管插管麻醉下進行。單次手術削痂面積在5%～40%不等。大面積燒傷創面第1次削痂后選用輻照豬皮覆蓋，不予以植皮，一周內施行創面植皮。同時將第1次未削痂的創面進行削痂及輻照豬皮覆蓋。面積較小者將手術人員分為取皮組和手術組，取皮和削痂手術同時進行。刃厚皮片優先于頭部切取，不足者自其他部位切取。術中所需的中厚皮以鼓式取皮機切取。四肢手術則在持續止血帶控制下進行，軀干部不用止血帶，面積較大者軀干不列入第1次削痂范圍。術者執滾軸刀削去創面痂皮和焦痂。深Ⅱ度創面削至組織呈瓷白色，濕潤、有光澤，放止血帶后創面有細小、密集的滲血點為正常層次。若創面呈灰暗、棕色、干燥，并可見有栓塞的淺層血管及瘀斑，放止血帶后創面無出血，則為削痂太淺，未達組織層次。Ⅲ度創面削痂后，以露出光亮、鮮黃、濕潤的脂肪為宜。若脂肪暗黃、無光澤、間或有栓塞小血管，則說明削痂未達到正常層次[5]。用雙極電凝對活躍出血點進行止血，并行創面徹底沖洗后移植皮片。削痂創面用刃厚皮片郵票狀移植，皮片間距約0.5 cm。皮源充足情況下可密植及大張皮片移植；手、足及關節等功能部位的創面皮源充足則選擇大張中厚皮片移植。（3）創面覆蓋：以網眼紗布覆蓋移植的皮片，經濟條件較好者可用異種皮（輻照豬皮）或異體皮覆蓋移植的皮片，外加厚達3～5 cm的無菌紗布和燒傷棉墊加壓包扎，四肢關節部位可采用石膏托外固定制動。（4）術后處理：靜脈輸注敏感抗生素3～5 d，同時加強營養支持治療。術后3～5 d首次檢視創面，無特殊情況者于術后6～9 d內再次啟發視創面。以后根據創面是否滲液進行換藥。（5）愈后：創面愈合后采用彈力繃帶壓迫并進行相應的功能鍛煉，指導其進行抗瘢痕治療。術后進行隨訪。

2 結果

所植皮片存活率絕大多數在90%以上。手術的患者創面絕大部分在術后3周內愈合，削痂手術后皮片存活不理想者3例，為術中止血不徹底致皮片下積血所致，其殘余創面二次植皮后愈合。3周內創面完全愈合者占手術者總人數的95%。供、受皮區未見明顯瘢痕或瘢痕輕微，四肢關節無功能影響或影響較小。從隨訪的情況來看，絕大多數患者對外觀及功能的恢復情況都表示認可。

3 討論

燒傷為臨床常見病的一種，其主要是指熱力，包括熱液、高溫氣體、炙熱金屬液體或固體、蒸汽、火焰等所造成組織損害[6]。主要會傷及患者皮膚及黏膜，燒傷嚴重者甚至會對肌肉、關節、骨、內臟等皮下和/或黏膜下組織造成損傷。根據燒傷程度的不同可將燒傷分為如下幾類：第一，Ⅰ度燒傷。該類燒傷也叫紅斑性燒傷，其通常只傷及表皮部位，不損傷生發層，故而具有較好的增殖再生能力，通常在傷后3～5 d便可痊愈，且通常不會留下瘢痕。第二，淺Ⅱ度燒傷。該類燒傷通常會對表皮及部分乳頭層造成損傷，生發層通常會出現一定程度的存生，若未發生繼發感染現象，通常在傷后1～2周便可痊愈，通常不會留下瘢痕。第三，深Ⅱ度燒傷。該類燒傷程度較為嚴重，通常為傷及真皮乳頭層以下，然而其通常可殘留部分真皮附件，若患者未發生感染通常可在傷后3～4周痊愈，通常會留下瘢痕。第四，Ⅲ度燒傷。該類燒傷也叫焦痂性燒傷，通常指全程皮膚的燒傷，患者表皮、真皮及皮膚附件均被毀損，通常需要依賴手術植皮進行修復。第五，Ⅳ度燒傷。燒傷程度通常會累及骨骼、肌肉、內臟等，通常需要依賴皮瓣進行創面修復，燒傷嚴重者甚至需行截肢處理。其中深Ⅱ～Ⅲ度燒傷同時存在的深度混合創面在臨床上較常見，臨床上通常將手術植皮作為該類患者的常用治療方式[7-9]。

1968年Janzekovic首先提出了削痂手術，為深度燒傷創面去除壞死組織，最大限度地保留健康組織和間生態組織創造了條件，這一手術方法已被臨床醫師廣泛接受。一般而言，削痂手術用于深Ⅱ度創面，切痂手術用于Ⅲ度創面。對所謂的深Ⅱ～Ⅲ度“混合創面”，臨床上常將其作為Ⅲ度創面來處理，而采用早期切痂植皮，盡管這種手術方法具有出血少，皮片成活較高等優點，但由于脂肪層被切除，肢體明顯縮小，不對稱，術后患者外觀和功能恢復較差，兒童家長和部分患者難以接受[10]。實際上，這里的Ⅲ度燒傷創面是指累及皮膚全層及皮下脂肪組織的淺Ⅲ度創面，不同于損傷累及深筋膜層乃至肌肉、肌腱及骨質的深Ⅲ度創面（Munster稱之為Ⅳ度燒傷）[11-12]。對這種混合創面，本研究采用削痂手術，取得了比較滿意的療效。削痂手術保留了健康的脂肪層，保留健康脂肪層不僅不影響植皮的成活，還使術后外形豐滿，功能康復效果好[13-14]。因而具有切痂手術無法取得的優點。然而削痂手術需要保留部分真皮網狀層，手術操作要求高，創面斷端血管破裂后出血量也比較大，且呈彌散性的，術中止血比較困難，這就要求術者具有嫻熟的手術技巧及術者和助手默契的配合。四肢削痂時盡量使用止血帶，不能用止血帶時及時用熱鹽水紗布及腎上腺素鹽水紗布壓迫、電凝等方法止血。蔡少甫等[15]報道肢體削痂植皮時術中使用止血帶出血量明顯減少。本研究手術時間一般選擇在傷后3～5 d是因為：過早壞死組織和具有活力組織間界面不清楚，常發生削痂過淺需第2次削痂，另外，創面處于滲出期，削痂后創面滲出顯著；過遲削痂，暴露的焦痂變硬而不易削除，易發生削痂過深的現象[16]。但是，有學者主張大面積深度燒傷只要在全身狀況允許下，手術時間越早越好，如患者機體狀況穩定，最好在傷后24 h內手術，可減少出血量，所植皮片易于成活，減少并發癥，提高治愈率[17]。同時，有研究表明，深Ⅱ度創面的加深主要發生在48 h以內[18]。24 h內行削痂術可減輕創面的進一步加深，具有促進創面愈合的臨床療效[19-20]。據此，大面積深度燒傷者在全身狀況穩定的前提下，本研究也施行休克期（傷后48 h內）削痂植皮手術及小面積深度燒傷盡早甚至于24 h內施行削痂植皮術[21]。術中對不同部位創面分別移植刃厚皮片和中厚皮片，前者移植后容易成活，后者的抗皺性和耐磨程度均比較好，移植于手、關節等功能部位，這樣創面既得到了修復，又具有較好的功能及外觀。實踐中，只要手術中不過多地損傷脂肪層細胞，術后創面不發生皮片下積血、創面感染等情況，細致地對創面進行處理，用刃厚皮乃至中厚皮移植于深Ⅱ～Ⅲ度混合削痂創面，皮片成活良好并擴散愈合是完全可以的。術中創面操作仔細、創面嚴密止血，術后使用有效抗生素及良好的營養支持、創面細致換藥是深Ⅱ～Ⅲ度削痂植皮成功的關鍵。

本次研究結果顯示患者術后3周創面愈合率在95%以上，經1～2年隨訪，供、受皮區未見明顯瘢痕或瘢痕輕微，四肢關節無功能影響或影響較小。這就表明對深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創面采取早期削痂植皮可以獲得良好的臨床效果，有利于促進患者燒傷創面外觀及功能恢復，臨床價值顯著，可在臨床上推廣應用。

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Efficacy Observation of Early Tangential Excision and Skin Grafting in the Treatment of Deep Ⅱ to ⅢDegree Mixed Burn Wound

KANG Qun-jun，HU An-gen，LIU Li-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：011-013

Objective：To retrospectively analyze the clinical efficacy of autologous skin transplantation after tangential excision in the treatment of deep Ⅱ to Ⅲ degree mixed burn wound.Method：156 patients with deep Ⅱ to Ⅲdegree mixed burn wounds in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected as the research objects.All patients were operated within 3 to 5 days since being burned.After tangential excision，autologous skins of split thickness and large sheets of mid-thick skins were cut to repair the burn wound.Result：The wound healing rate in 3 weeks was more than 95%.Neither obvious scar nor slight scar in the skin area was observed and there was no limitation or slight limitation of joints and limbs were showed after follow-up of 1 year to 2 years.Conclusion：For deep Ⅱ to Ⅲ degree mixed burn wounds，tangential excision and skin grafting early can obtain good clinical effect.It can promote the function and appearance recovery of the patients.This treatment method shows its significant clinical value.It is worthy of clinical application.

Deep Ⅱ to Ⅲ degree burns；Mixed wound；Eschar shaving；Autologous skin transplantation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.004

2015-03-16） （本文編輯：王利）

國家自然科學研究項目（81341109）

①江西省吉安市中心人民醫院 江西 吉安 343000

康群軍

First-author’s address：The Central People’s Hospital of Ji’an City，Ji’an 343000，China