子宮切除術同時行雙側輸卵管切除對卵巢功能的影響

吳益青，王 偉，陳和瓊

(1.西北婦女兒童醫院，陜西 西安 710054；2.安康市漢濱區第一醫院，陜西 安康 725000)

子宮切除術同時行雙側輸卵管切除對卵巢功能的影響

吳益青1，王 偉2，陳和瓊2

(1.西北婦女兒童醫院，陜西 西安 710054；2.安康市漢濱區第一醫院，陜西 安康 725000)

目的 探討全子宮切除術同時行雙側輸卵管切除對卵巢功能的影響。方法 選取陜西省婦幼保健院及安康市漢濱區第一醫院2011年1月至2012年6月因子宮良性病變需實施子宮切除術的患者262例，其中全子宮加雙側輸卵管切除術138例為研究組，僅全子宮切除者124例為對照組，記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間。所有患者于術后1、3、6、12個月門診隨訪，詳細詢問有無圍絕經期癥狀，并行性激素卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)的測定。結果 兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間及術后住院天數比較均無統計學差異(t值分別為-0.460、0.316、0.389、0.167，均P>0.05)。兩組術前FSH、LH、E2水平比較均無統計學差異(t值分別為-0.575、-0.539、-1.967，均P>0.05)。研究組術后1、3、6、12個月FSH、LH均較術前顯著升高(t值分別為-3.679、-7.374、18.181、25.133、-5.688、-13.182、-16.181、-40.089，均P<0.05)，對照組術后1、3、6、12月FSH、LH均較術前顯著升高(t值分別為-4.479、-12.833、-13.202、-22.363、-5.600、-9.972、-17.369、-34.448，均P<0.05)，兩組術后1、3、6、12個月E2均較術前顯著下降(t值分別為2.243、3.087、3.679、5.068、1.999、5.169、9.634、11.183，均P<0.05)，而兩組間術后1、3、6、12個月FSH、LH、E2水平比較無顯著性差異(t值分別為-1.627、-3.945、2.114、3.458、-1.750、0.207、0.528、0.622、-2.911、0.356、3.567、4.913，均P>0.05)。患者術后各隨訪時間段均有不同程度的圍絕經期癥狀發生率，但兩組比較無統計學差異(χ2值分別為17.411、163.622、89.321、42.110，均P>0.05)。結論 子宮全切術會影響卵巢儲備功能，但術中同時切除雙側輸卵管并不加劇這種影響。故行子宮全切術同時切除外觀正常的輸卵管，可預防輸卵管癌及卵巢癌的發生。尤其對于有卵巢癌的高危因素或家族史的患者，建議常規切除。

子宮切除術；輸卵管；圍絕經期；卵巢功能

子宮良性病變是婦科常見病，此類患者常需行子宮切除術，而保留雙側卵巢已經達成共識[1]，但術中是否同時切除雙側輸卵管尚存在爭議。近年來提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源學說”，認為卵巢癌來源于輸卵管，預防性切除輸卵管可以預防卵巢癌以及輸卵管癌的發生。但是，子宮切除術中同時行輸卵管切除是否會對卵巢功能造成影響尚存在爭議。為此，本研究對138例子宮切除術同時行雙側輸卵管切除術的患者進行研究，探討全子宮切除術同時行雙側輸卵管切除對卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取陜西省婦幼保健院及安康市漢濱區第一醫院2011年1月至2012年6月因子宮良性病變需實施子宮切除術的患者300例為研究對象，納入標準：①年齡38～45歲，未絕經，無生育要求，有手術適應癥而無禁忌癥；②臨床檢查提示子宮良性病變，并經術后病理檢查證實；③雙側輸卵管卵巢無異常；④患者無圍絕經期癥狀，術前半年內未服用過激素類藥物；⑤無精神疾病史。隨訪至術后1年，失訪38例，共完成262例，其中全子宮加雙側輸卵管切除術138例為研究組，年齡42.32±3.14歲。僅全子宮切除者124例為對照組，年齡41.78±2.82歲，所有患者均知情同意，兩組患者年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

兩組患者均采用全身麻醉下行腹腔鏡下手術。全子宮切除術手術操作步驟：分別切斷兩側圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶；分離闊韌帶后打開膀胱腹膜反折，下推膀胱；處理子宮血管、切斷宮骶韌帶、主韌帶；環形切斷陰道壁，切除子宮，縫合殘端。研究組同時切除雙側輸卵管，方法：切斷子宮圓韌帶后，自傘端提起輸卵管并展平輸卵管系膜，緊貼輸卵管下緣，垂直電凝切斷輸卵管系膜、血管至間質部將輸卵管切除，注意且勿使卵巢血管扭曲、打折。

1.3 觀察指標

兩組患者術前均于月經第2～3天空腹抽取靜脈血測定卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)及雌二醇(estradiol，E2)水平。采用放射免疫法檢測。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間。

1.4 隨訪內容

兩組患者均于術后 1、3、6、12個月進行門診隨訪，包括：①抽取靜脈血測定激素：FSH、LH、E2水平；②觀察圍絕經期癥狀：圍絕經期癥狀評定采用改良Kupperman評分法，≤6分者為正常，>6分者為有癥狀。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術效果比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間及術后住院天數比較無統計學差異(t值分別為-0.460、0.316、0.389、0.167，均P>0.05)，見表1。

2.2 激素水平變化比較

兩組術前FSH、LH、E2水平比較無統計學差異(t值分別為-0.575、-0.539、-1.967，均P>0.05)。研究組術后1、3、6、12個月FSH、LH均較術前顯著升高(t值分別為-3.679、-7.374、18.181、25.133、-5.688、-13.182、-16.181、-40.089，均P<0.05)；對照組術后1、3、6、12個月FSH、LH均較術前顯著升高(t值分別為-4.479、-12.833、-13.202、-22.363、-5.600、-9.972、-17.369、-34.448，均P<0.05)，而兩組術后1、3、6、12月E2均較術前顯著下降(t值分別為2.243、3.087、3.679、5.068、1.999、5.169、9.634、11.183，均P<0.05)，差異均有統計學意義。而兩組間術后1、3、6、12月FSH、LH、E2水平比較無顯著性差異(t值分別為-1.627、-3.945、2.114、3.458、-1.750、0.207、0.528、0.622、-2.911、0.356、3.567、4.913，均P>0.05)，見表2。

(轉下表)

(續上表)

注：★為研究組與術前相比，◆為對照組與術前相比，▲為研究組與對照組術后相比。

2.3 術后圍絕經期癥狀出現情況

患者術后各隨訪時間段均有不同程度的圍絕經期癥狀發生，但兩組患者比較無統計學差異(χ2值分別為17.411、163.622、89.321、42.110，均P>0.05)，見表3。

3 討論

3.1 全子宮切除術對卵巢功能的影響

子宮是女性的重要生殖器官，可孕育胚胎、胎兒和產生月經。子宮肌瘤、子宮腺肌癥等子宮良性病變是婦科常見病、多發病，手術是其有效治療方法，對于無生育要求者常采用全子宮切除術，已成為婦科最常見術式之一。而卵巢的作用是產生與排出卵子，并分泌性激素，對維持女性內分泌起重要作用。良性子宮病變切除子宮應保留雙側卵巢已經達成共識。但是有研究表明子宮切除術后對卵巢功能有影響，在子宮切除后，即使保留了卵巢，一部分患者測性激素水平提示卵巢功能衰退，提前出現圍絕經期癥狀，導致生活質量下降[2-3]。絕經前子宮與卵巢間保持著精確而細微的內分泌動態平衡，從子宮動脈供給卵巢的血液占全部血供的50%～70%，切除子宮不僅破壞該平衡，且阻斷了來自子宮方面的卵巢血液供應或使保留的卵巢發生移位、扭曲、粘連，從而影響卵巢功能。本研究結果顯示，兩組患者術后隨訪中測激素水平FSH、LH均較術前顯著升高(P<0.05)，而E2則較術前顯著降低(P<0.05)，并且兩組都有不同比例的患者出現圍絕經期癥狀。提示術后兩組患者卵巢功能均出現下降。故手術者應有保護卵巢功能的意識，手術時注意操作方法及技巧，使卵巢血供損傷降到最低限度。

3.2 全子宮切除時切除雙側輸卵管對卵巢功能的影響

輸卵管是精卵結合場所及運送受精卵通道，內側和子宮角相連，外側與卵巢相近。切除子宮同時行雙側輸卵管切除是否會加劇子宮切除對卵巢功能的影響？本研究結果顯示，術后1、3、6、12個月兩組間FSH、LH、E2水平比較無統計學差異(P>0.05)，兩組各隨訪時間點術后圍絕經期癥狀發生率比較無統計學差異(P>0.05)，提示切除全子宮同時行雙側輸卵管切除對卵巢功能的影響與不切除輸卵管相似，并不會加劇子宮切除對卵巢功能的影響，這也與殷艷等[4]、Findley等[5]研究結果基本一致。

3.3 全子宮切除時切除雙側輸卵管的意義

全子宮切除術后，保留的輸卵管便無法完成其生理功能。因此，在不影響卵巢功能的情況下，全宮切除術保留輸卵管并不具備生理學意義。有研究認為保留的輸卵管盲端反而增加了輸卵管炎等并發癥的發生率[6]，而輸卵管炎癥可誘發輸卵管惡性腫瘤。臨床中原發性輸卵管癌早期無癥狀，體征多不典型，易被忽視或延誤診斷，預后極差，近年來臨床研究證實，高級別漿液性卵巢癌來源于輸卵管[6]。另外又有學者提出，低級別卵巢癌也可能由正常輸卵管上皮脫落至卵巢表面或形成包涵囊腫后再發生癌變，故提出子宮全切同時切除雙側輸卵管可預防輸卵管癌和卵巢癌的發生[7]。本文切除的輸卵管術中均未發現明顯病變，術后病理報告有80%發生炎性改變，而慢性炎性刺激則可能是輸卵管癌的發病誘因。本研究組患者年齡均在38～45歲，在輸卵管癌高發年齡前已切除了病灶，不可能再發生輸卵管癌，并可降低卵巢癌的發病率。

鑒于本研究結果，建議行子宮全切術同時切除外觀正常的輸卵管，尤其對于有卵巢癌高危因素或家族史的患者。但本研究患者例數較少，隨訪時間短，仍需要大規模的前瞻性隨機對照研究去證實子宮全切術同時切除輸卵管對卵巢功能的影響程度。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2013:2239.

[2]Esteve J L,Acosta R,Pérez Y,etal.Treatment of uterine myoma with 5 or 10mg mifepristone daily during 6 months post-treat-ment evolution Over 12months:double-blind randomised clinical trial[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(2):202-208.

[3]賈軍恒,馬海蓉,強莉,等.全子宮切除術后卵巢功能變化的臨床觀察[J].中國婦幼健康研究,2012,23(3):400-401.

[4]殷艷,韋業平,黃燕,等.腹腔鏡下全子宮切除術加輸卵管切除術對圍絕經期婦女的影響[J].廣西醫學,2015,37(2):198-200.

[5]Findley A D,Siedhoff M T,Hobby K A,etal.Short-term effects of salpingectorny during laparoscopic hysterectorny on ovarian reserve:a pilot，randomized controlled trial[J].Fertil Steril,2013,100(6):1704-1708.

[6]Kurman R J,Shih I M.Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancer-shifting the paradigm[J].Hum Pathol,2011,42(7):918-931.

[7]龐淑潔,鄭文新,郭東輝.盆腔高級別漿液性腺癌與輸卵管傘端病變研究進展[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(2):196-198.

[專業責任編輯：張忠明]

Influence of hysterectomy and bilateral salpingectomy on ovarian function

WU Yi-qing1, WANG Wei2, CHEN He-qiong2

(1.NorthwestWomen’sandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an,710054,China;2.FirstHospitalofHanbinDistrictinAnkangCity,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To explore the influence of hysterectomy and bilateral salpingectomy on ovarian function. Methods During January 2011 to June 2012 262 patients needing hysterectomy because of uterine benign disease in Shaanxi Province Maternity and Child Care Hospital and First Hospital of Hanbin District in Ankang City were selected in the study, including 138 cases who underwent hysterectomy and bilateral salpingectomy in study group and 124 cases who underwent hysterectomy alone in control group. Their operation time, intraoperative hemorrhage, postoperative exhaust time and postoperation hospitalization duration were recorded. All patients were followed up after 1, 3, 6 and 12 months, and they were asked whether they had perimenopausal syndrome. Meanwhile their serum sex hormone levels were tested including FSH, LH and E2. Results There were no statistical differences between two groups in operation time, intraoperative hemorrhage, postoperative exhaust time and postoperation hospitalization duration (tvalue was -0.460, 0.316, 0.389 and 0.167, respectively, allP>0.05). Preoperative FSH, LH and E2levels of two groups showed no significant differences(tvalue was -0.575, -0.539 and -1.967, respectively, allP>0.05). Both FSH and LH levels of the study group rose after 1, 3, 6 and 12 months(tvalue was -3.679, -7.374, 18.181, 25.133, -5.688, -13.182, -16.181 and -40.089, respectively, allP<0.05), and those of the control group rose too(tvalue was -4.479, -12.833, -13.202, -22.363,-5.600, -9.972, -17.369 and -34.448, respectively, allP<0.05). But E2levels of two groups decreased (tvalue was 2.243, 3.087, 3.679, 5.068, 1.999, 5.169, 9.634 and 11.183, respectively, allP<0.05). There were no statistical significances between two groups in FSH, LH and E2levels 1, 3, 6 and 12 months after operation (tvalue was -1.627, -3.945, 2.114, 3.458, -1.750, 0.207, 0.528, 0.62, -2.911, 0.356, 3.567, 4.913. allP>0.05). Both groups had incidence of perimenopausal symptoms during follow-up periods, but the difference was not significant(χ2value was 17.411, 163.622, 89.321 and 42.110, respectively, allP>0.05). Conclusion Hysterectomy has influence on ovarian function, but resection of bilateral oviducts at the same time will not aggravate the effect. As a result, hysterectomy plus resection of the oviducts which are normal in appearance can prevent the happening of carcinoma of the fallopian tubes and ovarian tumors. Conventional resection is recommended especially for the patients who have risk factors or family history of ovarian tumors.

hysterectomy; fallopian tubes; perimenopausal period; ovarian function

2015-07-23

吳益青(1978-)，女，主治醫師，碩士研究生，主要從事婦科內鏡及母胎醫學研究。

陳和瓊，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.40

R711.3

A

1673-5293(2015)04-0774-03