臨床藥師參與癌痛患者全程治療的分析

李維筠　鄭志恒　關(guān)明光

（丹東市第一醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

臨床藥師參與癌痛患者全程治療的分析

李維筠鄭志恒關(guān)明光

（丹東市第一醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

目的 通過深入了解臨床癌痛患者治療全過程，進一步提高臨床藥師循證用藥合理性、準(zhǔn)確性。方法 觀察患者各階段病情配合相關(guān)檢測數(shù)據(jù)合理用藥。結(jié)果 通過循證合理用藥控制病情發(fā)展，減輕患者病痛。結(jié)論 積極參與臨床患者的病情分析與探討，準(zhǔn)確判斷并合理用藥可大大提高醫(yī)療效率，減輕患者病痛。

臨床藥師；癌痛；全程治療

1　資料與方法

患者女性，47歲，入院時間：2012-07-09，出院時間：2012-08-10。主訴：間斷上腹痛3年，腰背痛、雙下肢癱瘓1個月。診斷：胃癌術(shù)后，胸椎骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

患者于3年前發(fā)現(xiàn)胃癌，經(jīng)手術(shù)治療，其后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不規(guī)律應(yīng)用卡培他濱、替吉奧口服化療（患者一直不同意全身靜脈化療），間斷應(yīng)用嗎啡即釋片鎮(zhèn)痛（患者嗎啡注射液不耐受，應(yīng)用嗎啡注射液后出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、頭暈、周身不適）。

1個月前突發(fā)劇烈腰背痛、雙下肢癱瘓，查磁共振提示胸椎骨轉(zhuǎn)移，病理性骨折壓迫脊髓，在外院首先應(yīng)用嗎啡即釋片+嗎啡緩釋片治療，效果不佳，其后每日不定時應(yīng)用嗎啡即釋片+嗎啡緩釋片+泰勒寧+奧施康定鎮(zhèn)痛，爆發(fā)痛較頻繁，每天4～5次。

臨床醫(yī)師、藥師根據(jù)WHO三階梯止痛治療指南與《癌癥疼痛診療規(guī)范》，結(jié)合患者入院時癌痛評分6分、病史與當(dāng)前體質(zhì)共同商討并制訂鎮(zhèn)痛治療方案。

7月9日給予患者美施康定90 mg，Q12h，同時停用泰勒寧。后續(xù)觀察為患者給藥后仍出現(xiàn)爆發(fā)痛3次。

7月10日，患者疼痛評分5分，臨床醫(yī)師、藥師考慮給藥劑量不足，加大美施康定用量，美施康定150 mg，Q12h。此時患者伴有明顯的焦慮抑郁，臨床藥師建議加用地西泮2.5 mg，每天3次口服。患者同時骨轉(zhuǎn)移部位姑息放療。更改方案治療后，患者爆發(fā)痛1～2次，疼痛評分3分，不影響睡眠，焦慮抑郁表現(xiàn)較之前減輕。7月15日，患者疼痛評分增至5分，此時考慮放療引起局部水腫加重，加用地塞米松10 mg，Qd；美施康定、地西泮維持原劑量，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，加用萘普生緩釋片0.5 g，Qd。用藥后患者疼痛評分3分，爆發(fā)痛1～2次。

7月20日，患者癌痛評分又達(dá)到5分。患者一直不同意全身化療，此時考慮患者同時伴有內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛，臨床藥師建議轉(zhuǎn)為奧施康定120 mg，Q12h；地西泮2.5 mg，每天3次口服；萘普生緩釋片0.5 g，Qd；加用加吧噴丁。用藥后，疼痛評分3分，有爆發(fā)痛1次。

7月22日，患者疼痛評分3分，不影響睡眠，但患者仍不滿意。臨床醫(yī)師與藥師商議后加大奧施康定用量160 mg，Q12h；余治療藥物不變。用藥后患者疼痛評分1～2分，爆發(fā)痛偶有發(fā)作。至8月10日患者出院，疼痛控制良好，生活質(zhì)量明顯提高，并對臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)滿意。

2　藥學(xué)監(jiān)護

2.1鎮(zhèn)痛藥物選擇及劑量調(diào)整：世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了癌痛三階梯止痛治療指南，我國衛(wèi)生部也制定了《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011年版），其中均明確規(guī)定阿片類藥物是中重度疼痛治療的首選藥物。長期口服嗎啡緩釋片方便、安全，沒有創(chuàng)傷，血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用顯著、持久，毒性小［1］。臨床藥師分析本例患者疼痛性質(zhì)較重，疼痛評分高，輕中度止痛藥已不能達(dá)到有效的止痛效果，故選擇三階梯強阿片類口服藥物，應(yīng)用美施康定后骨痛得到部分緩解，但對于內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛效果不佳，國內(nèi)2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床試驗中，結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，特別是對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%），所以最后選擇使用奧施康定為主的綜合止痛治療。奧施康定單藥對癌性神經(jīng)病理性疼痛有鎮(zhèn)痛效果，若對只用單藥治療的效果不滿意的時候，可以聯(lián)合加巴噴丁治療可能會更有效果，兩種藥的不良反應(yīng)可以防治［2］。在治療過程中，患者出現(xiàn)明顯的爆發(fā)痛，臨床藥師分析鎮(zhèn)痛藥物使用不足，導(dǎo)致爆發(fā)痛頻發(fā)，于是對患者進行劑量滴定，增加鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，直至達(dá)到患者滿意效果。

2.2正確對待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物：鎮(zhèn)痛藥物復(fù)方制劑調(diào)整劑量不方便，增減劑量時，兩或多個成分劑量同時增減。增量：NSAIDs/對乙酰氨基酚過量的不良反應(yīng)；減量：鎮(zhèn)痛效果不理想。復(fù)方制劑多為即釋片劑——用藥次數(shù)多，影響睡眠和患者生活質(zhì)量。給藥前注意患者肝、腎功能，用于急性痛和暴發(fā)痛的處理，不適合作為慢性疼痛長期治療。①NCCN成人癌痛臨床實踐指南不支持氨酚羥考酮作為治療中重度癌痛一線用藥首選。②氨酚羥考酮為普通即釋片，不能滿足持續(xù)鎮(zhèn)痛的要求，不適合慢性疼痛的治療，用于急性痛和暴發(fā)痛的處理。③氨酚羥考酮中的對乙酰氨基酚有極量限制；且對胃腸道、造血系統(tǒng)功能會引起器質(zhì)性損害，不宜長期使用；尤其對于肝臟損害患者有可能引起致死性肝壞死。中國藥典2005年版中指出：復(fù)方鎮(zhèn)痛藥制劑，適應(yīng)證：輕到重度疼痛；對乙酰氨基酚用法用量：成人常用量一日量不宜超過2 g/d，鎮(zhèn)痛不宜超過10 d［3］。FDA：不超過4 g/d。④氨酚羥考酮為復(fù)方制劑，無法進行劑量滴定，不便于劑量的調(diào)整。⑤每6 h一次給藥，服用不方便，影響睡眠，無法改善患者生活質(zhì)量。

3　結(jié) 論

綜上所述，腫瘤晚期癌痛患者，應(yīng)依據(jù)癌痛三階梯止痛治療指南與《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011年版），并根據(jù)患者個人體質(zhì)制訂個體化給藥方案，長期慢性疼痛應(yīng)選擇口服緩釋劑型。患者在整個治療過程中疼痛控制滿意，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，臨床藥師在整個治療過程中對患者的治療提供建議與方案，并取得良好的療效，受到患者的好評。

［1］孫華，陳秀珍，趙麗君.阿片類鎮(zhèn)痛藥用于癌痛的再認(rèn)識［J］.中外醫(yī)療，2010，29（16）:180-182.

［2］黃振宇.羥考酮控釋片單藥或聯(lián)合加巴噴丁治療癌性神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛效果［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，22（10）:3628-3629.

［3］國家藥典委員會.中國藥典（二部）［S］.2005年版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:109.

R9；R730.5

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1671-8194（2015）20-0289-01