一體化服務(wù)對兒童慢性咳嗽病因診斷及治療的影響

李宗慧，羅曉蘭，李金津，李 紅，羅澤民

(四川省婦幼保健院急診科，四川 成都 610045)

一體化服務(wù)對兒童慢性咳嗽病因診斷及治療的影響

李宗慧，羅曉蘭，李金津，李 紅，羅澤民

(四川省婦幼保健院急診科，四川 成都 610045)

目的 探討門診一體化服務(wù)模式對兒童慢性咳嗽病因診斷及治療的影響及其對深化推進門診優(yōu)質(zhì)服務(wù)的作用。方法 選擇2012年6月至2013年12月在四川省婦幼保健院就診的兒童慢性咳嗽患兒124例，隨機分為觀察組和對照組各62例，對照組按兒科門診傳統(tǒng)服務(wù)模式實施優(yōu)質(zhì)服務(wù)；觀察組實施門診一體化服務(wù)模式，分別在患兒初次就診后2周、1月、3月調(diào)查患兒病因診斷結(jié)果、治療效果、醫(yī)護服務(wù)滿意度、患兒依從性。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患兒的病因診斷結(jié)果、治療效果、醫(yī)護服務(wù)滿意度及患兒依從性都較高(χ2值分別為6.14、3.17、7.52和7.87，均P<0.05)。結(jié)論 門診一體化服務(wù)模式可提高兒童慢性咳嗽的病因診斷及治療效果，顯著提高患兒及家屬的依從性和醫(yī)護服務(wù)滿意度，是深化門診優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提供門診延伸性服務(wù)的有益探索。

門診一體化服務(wù)；兒童慢性咳嗽；門診優(yōu)質(zhì)服務(wù)；病因診斷

兒童慢性咳嗽是指兒童咳嗽持續(xù)>4周[1]，是兒科常見的就診原因之一 ，因病因復(fù)雜，門診診治時間長，影響了患兒的身體健康和學(xué)習(xí)生活，給家長帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為了優(yōu)化門診服務(wù)流程，推進門診優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證患兒規(guī)則治療，按時復(fù)診，提高慢性咳嗽患兒病因診斷和治療效果，四川省婦幼保健院在2012年6月對兒童慢性咳嗽患兒試行一體化服務(wù)模式，探討門診一體化服務(wù)模式對病因診斷結(jié)果、治療效果、醫(yī)護服務(wù)滿意度及患兒依從性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2012年6月至2013年12月四川省婦幼保健院就診的兒童慢性咳嗽患兒124例，其中男68例，女56例，平均年齡(6.4±4.5)歲，咳嗽時間為4～24周，平均(6.9±1.6)周。所有病例均符合入組條件：咳嗽持續(xù)>4周；年齡<14歲；咳嗽為唯一或主要癥狀；胸片未見明顯異常；愿意接受電話和門診隨訪。隨機將患兒分為觀察組和對照組各62例，兩組性別，年齡，病程，疾病嚴(yán)重程度，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 兒童慢性咳嗽病因診斷程序

觀察組和對照組均參考2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的診斷程序，首次就診后2周、1個月、3個月各隨訪1次，以臨床癥狀改善為主要觀察指標(biāo)。

1.2.2 兒科門診服務(wù)模式

對照組采用傳統(tǒng)就診流程，掛號后患兒到兒科各診室排隊依次就診，兒科醫(yī)生進行診治開具藥物和相關(guān)檢查，告知患兒復(fù)診時間。觀察組采用一體化服務(wù)模式：①醫(yī)生護士一體化。由門診兒科醫(yī)護人員共同參與完成。患兒首次就診10min內(nèi)在導(dǎo)診臺填寫《慢性咳嗽患兒首次就診登記表》，準(zhǔn)確填寫患兒的一般情況、主訴、病史特點、診治經(jīng)過、既往史、個人史、家族史。醫(yī)生開具治療和檢查醫(yī)囑，填寫《慢性咳嗽患兒病因診斷及治療表》，包括輔助檢查及結(jié)果、診斷性治療及效果等。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病因診斷及治療的選項進行相關(guān)知識講解、行為干預(yù)、心理疏導(dǎo)，提供個性化指導(dǎo)；②院內(nèi)院外一體化。門診工作人員為每個慢性咳嗽患兒建立就診檔案，詳細(xì)記錄患兒姓名、地址、聯(lián)系電話、最近檢查及復(fù)診時間，聯(lián)系相關(guān)科室落實復(fù)診檢查時間，然后根據(jù)每例患兒用藥檢查情況，制定個性化就診指導(dǎo)。院外就診指導(dǎo)主要由導(dǎo)診臺工作人員根據(jù)就診檔案，電話指導(dǎo)患兒和家長正確服藥，詢問用藥效果及反應(yīng)，觀察癥狀改善情況，確定患兒到醫(yī)院檢查、復(fù)診時間，患兒家長通過導(dǎo)診臺電話咨詢治療問題，以得到及時的指導(dǎo)幫助；③患兒家長一體化。將學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青春期患兒納入指導(dǎo)對象，為患兒近親屬特別是與患兒一同居住的長輩提供受教育的機會，根據(jù)家屬不同的接受能力采用個別指導(dǎo)、集體講座、電話咨詢、發(fā)放健康宣教資料等方式。

1.3 評價方法

1.3.1 病因診斷結(jié)果及治療效果評價。

根據(jù)兩組患兒病歷資料統(tǒng)計病因診斷結(jié)果。參照《諸福棠實用兒科學(xué)》，結(jié)合臨床癥狀綜合進行效果評價：咳嗽癥狀完全緩解為治愈；咳嗽癥狀基本緩解(減少50%以上)，不影響生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)為有效(即好轉(zhuǎn))；咳嗽癥狀無緩解為無效。

1.3.2 病人滿意度調(diào)查

兩組患兒均在確定病因診斷后應(yīng)用自行設(shè)計的調(diào)查表進行調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、溝通技巧、病情了解、檢查治療講解、治療效果、就診流程、預(yù)約情況、咨詢解答10項，滿分為100分，分為很滿意(>95分)，基本滿意(85～95分)，不滿意(<85分)3個等級。

1.3.3 治療依從性評價

根據(jù)兩組患兒診斷治療情況，應(yīng)用自行設(shè)計的治療依從性問卷選擇首次就診后2周、1月、3月進行調(diào)查，內(nèi)容包括準(zhǔn)確服藥、定期復(fù)診、定期進行輔助檢查、家庭支持配合情況(如戒煙、除塵、不飼養(yǎng)寵物、飲食習(xí)慣調(diào)整、生活習(xí)慣調(diào)整等)、就診及時5個方面。能夠完全達到5項要求為完全依從，需醫(yī)護人員督促、勸說及延遲治療復(fù)診時間為部分依從；自行停藥、減藥、拒絕治療復(fù)診為不依從。由專人負(fù)責(zé)發(fā)放、回收、統(tǒng)計，問卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒病因診斷結(jié)果比較

對照組中明確病因50例(80.6%)，觀察組中明確病因59例(95.2%)，觀察組明確病因診斷率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病因診斷結(jié)果評價[n(%)]

Table 2 Evaluation of etiology diagnosis results in two groups [n(%)]

2.2 兩組患兒治療效果比較

對照組中治療有效(包括治愈和好轉(zhuǎn))53例(85.5%)，觀察組中治療有效60例(96.8%)，觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果比較[n(%)]

Table 3 Comparison of therapeutic effect between two groups[n(%)]

2.3 兩組患兒對醫(yī)護工作滿意度比較

對照組中很滿意36例(58.1%)，基本滿意和不滿意26例(41.9%)，觀察組中很滿意52例(83.9%)，基本滿意和不滿意10例(16.1%)，觀察組滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組醫(yī)護工作滿意度比較[n(%)]

Table 4 Comparison of satisfaction degree on medical treatment between two groups [n(%)]

2.4 兩組患兒依從性比較

對照組中完全依從36例(58.1%)，部分依從和不依從26例(41.9%)，觀察組中完全依從51例(82.3%)，部分依從和不依從11例(17.7%)，觀察組依從率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患兒依從性比較[n(%)]

Table 5 Comparison of children compliance between two groups[n(%)]

3 討論

門診一體化服務(wù)是兒科門診優(yōu)化門診服務(wù)流程，推行“一站式服務(wù)”，提供門診延伸性服務(wù)，建立“醫(yī)療-護理一體化，醫(yī)院-家庭一體化”等無縫隙工作模式的一次嘗試，體現(xiàn)了“為病人提供滿意服務(wù)”的宗旨

3.1 醫(yī)護一體化管理對慢性咳嗽病因診斷及治療的影響

慢性咳嗽的病因診斷是觀察、等待和回顧(Watch、Wait、Review)的過程，是建立在“經(jīng)過特定治療，咳嗽可以緩解”的基礎(chǔ)之上，也就是建立在診斷性治療之后的，是一個不斷觀察、隨訪、評估、糾正的治療過程，判斷它的標(biāo)準(zhǔn)只有療效[2-5]。兒科門診就醫(yī)流程不暢，如掛號難，檢查治療時間不同步，會診檢查重復(fù)掛號排號，學(xué)齡期兒童上學(xué)就醫(yī)時間沖突等，和家長患兒疾病知識欠缺是影響患兒復(fù)診和治療評估的重要因素之一。本研究顯示，觀察組的病因診斷和治療效果顯著高于對照組，究其原因是門診一體化服務(wù)轉(zhuǎn)變了門診常規(guī)工作模式，醫(yī)護人員共同參與診斷流程，主動采集病史，觀察治療效果，完成電話隨訪，收集治療診斷信息，保證了療效的判斷；兒科門診加強科間合作，聯(lián)系確定檢查復(fù)診時間，暢通了就醫(yī)流程，為患兒按時復(fù)診提供了保證；醫(yī)生參與健康宣教，利用其豐富的醫(yī)學(xué)知識，在患兒和家屬心目中不可替代的權(quán)威性，實現(xiàn)醫(yī)護合作，優(yōu)勢互補，提高了健康宣教的質(zhì)量，增長了患兒家長對疾病的認(rèn)知，進一步推動門診一體化服務(wù)的順利開展。

3.2 醫(yī)院家庭一體化管理對慢性咳嗽病因診斷及治療的影響

兒童慢性咳嗽的治療過程以家庭為主，和患兒共同居住的家人是治療的主要實施者和觀察者。本研究中不能明確病因的15例患兒中，都存在家屬治療依從性差(治療依從性是指患者行為上與所給治療方案的一致程度，即遵醫(yī)程度)，使醫(yī)護人員無法進行觀察和隨訪，不能根據(jù)療效及時更正診斷及進行下一步治療，最終影響了慢性咳嗽的病因診斷和治療效果。其次在治療過程中長期忽略學(xué)齡前期后的患兒隨著認(rèn)知能力的提高，能聽懂關(guān)于疾病和診療程序的解釋[6]，對自身疾病缺乏相應(yīng)的了解。一體化服務(wù)模式將服務(wù)范圍延伸至家庭，較好的彌補了門診治療所存在的缺陷，重視和了解不同發(fā)育階段患兒的需要，及患兒家庭的需要，同時以適當(dāng)?shù)姆绞焦膭罨純褐鲃訁⑴c到治療中來，鼓勵患兒、家庭和醫(yī)護人員三方進行有益的合作，對改善患兒依從性和治療預(yù)后起到至關(guān)重要的作用[7-10]。

兒科門診長期存在就診量大，醫(yī)護人員欠缺，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施不完善等具體情況，怎樣將更多入院困難的慢性病患兒、復(fù)雜性疾病患兒(如先天性疾病，代謝性疾病，營養(yǎng)不良等)、出院后復(fù)診患兒納入門診一體化服務(wù)模式中來，保證和提高這些疾病的治療效果，滿足這些患兒及家庭的就醫(yī)需要，是我們兒科門診醫(yī)護人員繼續(xù)努力的方向。

[1]羅澤民,蔡艷,劉蓓蓓.不同年齡兒童慢性病因分析[J].臨床兒科雜志,2011,29(2):138-141.

[2]中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽治療現(xiàn)狀[J].中華兒科雜志,2014,52(3): 163-170.

[3]中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)助組.中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[J].中華兒科雜志,2012,50(2):83-92.

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[5]李洪學(xué),林立.小兒慢性咳嗽108例臨床診治分析[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(10):100-101.

[6]崔焱. 兒科護理學(xué)[M]. 5版,北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012: 105.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Impact of outpatient service integration on etiological diagnosis and treatment of chronic cough in children

LI Zong-hui, LUO Xiao-lan, LI Jin-jin, LI Hong，LUO Ze-min

(EmergencyDepartment,WomenandChildren’sHospital,SichuanChengdu610045,China)

Objective To explore the impact of outpatient service integration on etiological diagnosis and treatment of chronic cough in children and its role in deepening high quality outpatient nursing service. Methods All 124 children with chronic cough admitted in pediatric outpatient from June 2012 to December 2013 were randomly divided into observation group and control group with 62 cases in each. The control group

traditional pediatric outpatient service mode, while the observation group implemented the integration of nursing service mode. Etiological diagnosis, therapeutic effect, medical service satisfaction degree and children compliance were investigated at 2 weeks, 1 month and 3 months after first visit. Results Compared with the control group, the observation group got better etiological diagnosis and therapeutic effect, higher medical service satisfaction degree and children compliance (χ2value was 6.14, 3.17, 7.52 and 7.87, respectively, allP<0.05). Conclusion Outpatient integrated service mode can improve the effect of etiological diagnosis and treatment of chronic cough in children, and improve the children and parents’ compliance and medical service satisfaction significantly. Integration of outpatient service mode is an effective exploration on deepening high quality of outpatient nursing services and extending outpatient services.

integration of outpatient service; chronic cough in children; high quality outpatient service; etiological diagnosis

2014-07-07

李宗慧(1976-)，女，主管護師，主要從事兒科護理和急診護理方面工作。

羅澤民，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.051

725.6

A

1673-5293(2015)04-0804-03