胎兒馬蹄足長期隨訪結果分析

王小瑋，楊毅軍，張 勇，彭 濤，馬玉龍，幸世龍，宋得夫

(西安市兒童醫院骨科，陜西 西安 710003)

胎兒馬蹄足長期隨訪結果分析

王小瑋，楊毅軍，張 勇，彭 濤，馬玉龍，幸世龍，宋得夫

(西安市兒童醫院骨科，陜西 西安 710003)

目的 探討孕期超聲發現胎兒馬蹄足的不同處理建議。方法 回顧性分析自2013年1月至2014年12月在西安市兒童醫院門診接受產前咨詢的13例孕婦，通過超聲檢查初診胎兒馬蹄足，未終止妊娠，產后明確診斷12例患兒有17只患足，并且新生兒期均應用潘塞緹(Ponseti)方法予以治愈的病例資料。結果 產前超聲診斷與隨訪結果：產前超聲診斷胎兒馬蹄足13例，均為單純性胎兒馬蹄足，經產后隨訪證實，其中1例單純左足內翻為正常新生兒，其余12例符合產前超聲診斷，診斷符合率為92.3%。對12例患兒均應用Ponseti方法進行早期治療，并定期隨訪，目前均處于夜間穿戴外展支具，及定期復查階段。隨診時間3～18個月，平均13.3±3.2個月。所有患兒均臨床治愈，治愈率為100.0%。外觀畸形矯正，踝關節背伸>10°，內收內翻高弓均消失，已行走患兒跟腱有力，足發育良好，步態正常。結論 產前超聲確診胎兒馬蹄足可信度高。先天性馬蹄足經過Ponseti方法治療效果好。對于胎兒馬蹄足的產前咨詢建議單純性足內翻應避免盲目終止妊娠，而對于足內翻合并其他嚴重畸形應考慮終止妊娠。

超聲診斷；產前；馬蹄足；潘塞緹方法

先天性馬蹄內翻足屬于兒童骨科常見病、多發病。近年來，超聲技術廣泛應用于胎兒產前畸形的臨床診斷中，隨著超聲技術由二維到三維不斷提高，胎兒馬蹄內翻足的檢出率呈現逐年上升的趨勢[1]，不少孕婦因此而終止妊娠。本文通過在西安市兒童醫院骨科門診接受產前咨詢，均經超聲檢查發現胎兒馬蹄足而未終止妊娠，產后明確診斷12例患兒17例患足，且均在新生兒期應用潘塞緹(Ponseti)方法予以治愈的病例資料，旨在探討對胎兒馬蹄內翻足處理的更多選擇建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2013年1月至2014年12月在西安市兒童醫院門診接受產前咨詢的13例孕婦，通過超聲檢查初診胎兒馬蹄足，未終止妊娠，產后明確診斷12例患兒17例患足，并且在新生兒期均應用Ponseti方法予以治愈的病例。其中13名孕婦的年齡為21～37歲，平均30±4.6歲；產前超聲診斷胎兒馬蹄內翻足孕周20～28周，平均24.1±2.6周，其中8例為初產婦，5例為經產婦。

1.2 產前超聲資料

孕期超聲檢查均為外院檢查超聲結果，其中單純二維超聲檢查3例，二維超聲和三維超聲同時檢查9例。二維超聲診斷標準：檢查下肢畸形時，當發現脛腓骨的長軸與足底長軸近似在同一切面顯示，且多次掃查發現該姿勢不隨胎兒下肢包括足的運動而改變，可診斷為馬蹄內翻足[2]。三維超聲診斷標準：胎兒下肢三維成像可更清楚地顯示足與小腿間的立體關系，進而確診胎兒馬蹄足[3]。超聲圖片資料：二維或三維成像顯示胎兒患足內翻馬蹄畸形，分型均為單純性胎兒馬蹄足。

1.3 產后資料

13例病例產后確診為先天性馬蹄內翻足患兒12例17足，診斷標準生后單足或者雙足呈現馬蹄內翻改變，前足內收、內旋，中足內側移位、高弓畸形，后足內翻與馬蹄改變，均合并脛骨內旋。其中男患兒8例，女患兒4例；雙側馬蹄內翻足5例，右側馬蹄內翻足3例，左側馬蹄內翻足4例；根據嚴重程度分類：姿勢性馬蹄內翻足1例，特發性馬蹄內翻足10例，畸形性馬蹄內翻足1例；其中1例合并右拇指多指畸形。

1.4 治療方法

Ponseti方法已經被公認為早期治療先天性馬蹄內翻足的最佳方法。本資料中12例患兒17例患足均應用Ponseti方法進行早期治療，治療前均取得患兒家長知情同意。具體步驟：第1步，手法矯正加石膏固定。該操作在門診進行，充分牽張足內側和跖側攣縮的韌帶和肌腱，使骨和關節的移位得以復位。操作者右手拇指置于距骨頭部，推壓距骨頭使距舟關節復位，每次維持5分鐘，以最大限度的足跖屈外展位作為本次石膏固定的位置，在選定的矯正位置，膝關節屈曲90°，用長腿管形石膏固定，上端達大腿的中上1/3，每7天更換1次石膏。可使距舟關節復位，跟骨在距骨下外展外翻，跟骨內翻隨之糾正；第2步，經皮跟腱切斷術。前足內收、跟骨內翻得到充分矯正后，尚存在10°～15°跖屈未能矯正，施行跟腱切斷術，該操作在手術室靜脈復合麻醉下進行，在跟骨上方約lcm處跟腱表面，用小尖刀片經皮切斷跟腱。術后石膏管型固定于足外展60°～70°，背伸15°～20°位，一般維持3周；第3步，足外展支具治療。為了預防復發，拆除石膏后必須立即穿戴足外展矯形支具，患側外展70°，健側外展45°，背屈10°。前3個月全天穿戴，后可縮短至夜間12小時，持續到4歲。定期復查，指導后期家庭康復訓練及更換更大型號支具。馬蹄足患兒首次石膏治療年齡為5～26天，平均11.3±5.2天，石膏治療次數3～5次，平均4.1±0.7次。

2 結果

2.1 產前超聲診斷與隨訪結果

產前超聲診斷胎兒馬蹄足13例，其中雙側5例，單純右側3例，單純左側5例；13例均為單純性胎兒馬蹄足，經產后隨訪證實，其中1例單純左足內翻為正常新生兒，其余12例與產前超聲診斷符合；產前超聲漏診1例超聲不易診斷的畸形，右拇指多指，診斷符合率92.3%，見表1。

表1 胎兒馬蹄足超聲表現和隨訪結果

Table 1 Ultrasonic imaging and follow-up survey of fetal clubfoot

2.2 治療結果情況

12例患兒17例患足均給予應用Ponseti方法早期治療，并定期隨訪，目前均處于夜間穿戴外展支具，定期復查階段。隨診時間3～18個月，平均13.3±3.2個月。所有患兒均臨床治愈，治愈率100.0%。治愈標準：外觀畸形矯正，踝關節背伸>10°，內收內翻高弓均消失，已行走，患兒跟腱有力，足發育良好，步態正常。馬蹄足超聲表現和治療經過見圖1～圖5。

圖3 生后畸形外觀

Fig.3 Deformity appearance after birth

3 討論

3.1 先天性馬蹄內翻足在孕中期可通過超聲診斷

馬蹄足是最常見的小兒足部畸形，其發病率約為0.1%～0.2%，該病的病因尚不清楚。足內翻在男性兒童的發病率是女性兒童的2倍，且高達50%的患兒為雙側足內翻[4]。本組病例男患兒8例，女患兒4例，雙側畸形5例，單側7例，臨床表現主要是跟骨和跗骨的相互關系異常所導致，前足內收、跟骨內翻、舟骨內側移位，脛距跖屈呈現馬蹄樣形態。1985年國外有學者首次報道了胎兒馬蹄內翻足的超聲表現特征后，該畸形的產前診斷受到越來越多的關注。特別是近年隨著三維超聲技術的應用，產前超聲檢查對該畸形的檢出率顯著提高。二維超聲診斷胎兒足內翻的臨床標準主要依據為脛腓骨長軸切面同時可以觀測到胎兒足底平面，二者正常情況下是不可能在同一平面出現的，該種情況出現意味著胎兒可能存在先天性足內翻畸形。目前三維超聲被廣泛應用于產前檢查，輔助診斷胎兒畸形[5]。三維超聲技術可以對胎兒體表液體環繞的部分結構及病變特征清晰顯示，胎兒面部及肢體的形態被立體展現，胎兒的體表畸形診斷符合率高。

3.2 胎兒馬蹄內翻足的分型對判斷其預后有重要意義

胎兒馬蹄內翻足大致分為復雜性和單純性兩類。當馬蹄內翻足單獨存在時，稱為單純性馬蹄內翻足。當馬蹄內翻足與染色體異常或唇腭裂、先天性心臟病、腹股溝疝、髖關節脫位等結構畸形合并存在稱復雜性馬蹄內翻足[6]。馬蹄內翻足的分型對判斷其預后有重要意義。單純性馬蹄內翻足妊娠結局良好，復雜性馬蹄內翻足胎兒多為終止妊娠、死產、圍生期死亡或伴嚴重的神經系統異常；預后差。在診斷單純性馬蹄內翻足時，需仔細全面地掃查胎兒各部位，以除外其他系統畸形。另外，對于首次超聲檢查未見其他系統異常的馬蹄內翻足胎兒也應進行定期復查、隨訪，因為隨著孕齡的增加，胎兒系統發育不斷完善，有可能在妊娠中晚期或產后出現其他結構畸形而發展為復雜性馬蹄內翻足。另外，Lauson等[7]的研究證實這種轉變也可發生于產后，其概率約為13%。本組12例患兒均為單純性胎兒馬蹄足，未合并結構性畸形，僅有1例合并右拇指多指畸形。

3.3 單純性胎兒馬蹄足應避免盲目終止妊娠

馬蹄內翻足主要強調早期和持續性治療，分為非手術治療和手術治療，應首先采取非手術治療方法。Ponseti法是最主要的保守治療方法之一，長期隨訪證實應用該方法治療成功率接近90%。一般對于成年患者或保守治療失敗后者可采取手術治療。雖然目前尚無統一的手術治療適應證標準，但手術治療后僅10%左右患者預后較差。因此，產前診斷為單純性馬蹄內翻足時，不應盲目終止妊娠[8]。本研究12例胎兒馬蹄足患兒生后應用Ponseti方法治療，100.0%治愈，中期隨訪效果很好。在臨床產前咨詢中遇到足內翻胎兒，若為單純性足內翻，則往往使檢查者和孕婦矛盾不已，一方面孕育胎兒不易，一方面獨生優生壓力巨大，因此經常出現因為單純性足內翻而引產的案例。對此，國內學者認為，當遇到孕婦咨詢產前診斷胎兒先天性足內翻時，檢查者需對孕婦提供客觀科學的解釋說明，必要時提供適當的治療建議，這對緩解孕婦緊張情緒，獲得最優結果是非常必要的[9]。

[1]周婷,徐倩君,查文,等.超聲診斷胎兒足內翻畸形的價值[J].東南大學學報(醫學版),2011,30(3):511-513.

[2]李勝利．胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2009:327-336．

[3]De Vivo A, Giacobbe A,De Vivo D,etal.Usefulness of three-dimensional ultrasonography in the prenatal evaluation of acromelic deviations[J]．J Clin Ultrasound,2009,37(7):399-400．

[4]Kelly Gray, Paul Gibbons.Clubfoot Advances in diagnosis and management[J].Autralian Family Physician,2012,41(5):299-301.

[5]Duckelmann A M, Kalache K D.Three-dimensional ultrasound in evaluating the fetus[J].Prenat Diagn,2010,30(7):631-638.

[6]Canto M J, Cano S, Palau J,etal.Prenatal diagnosis of clubfoot in low-risk population:associated anomalies and long-term outcome[J].Prenat Diagn,2008,28(4):343-346.

[7]Lauson S, Alvarez C, Patel M S,etal.Outcome of prenatally diagnosed isolated clubfoot[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,35(6):708-714.

[8]廖慧芳,蔡愛露,王冰,等.馬蹄內翻足的產期診斷及產后評價[J].中國醫學影像技術,2011,27(7):1508-1510.

[9]孫玲玲,鄧學東.先天性足內翻的產期診斷[J].航空航天醫學雜志,2013,24(10):1159-1161.

[專業責任編輯：楊文方]

早產嬰兒受益于推遲臍帶結扎

在結扎臍帶之前稍推遲片刻會讓早產嬰兒大大受益。《美國婦產科雜志》(American Journal of Obstetrics & Gynecology) 上發表的一項美國研究表明，這種推遲會顯著降低早產兒腦出血的風險。來自達拉斯(德克薩斯州)貝勒大學的研究人員分析了 148 例早期早產嬰兒(妊娠 32 周之前出生)的數據。他們將分娩后立即結扎臍帶的早產兒與等待 45 秒后再結扎臍帶的早產兒進行了比較。推遲結扎臍帶將危及生命的腦室內出血的可能性降低了近 50%。研究者 Arphitha Chiruvolu 認為，“這沒有不良影響，而且推遲臍帶結扎的嬰兒在產房插管的人數明顯減少，輸注紅細胞的需要也降低了”。推遲 30～60 秒結扎臍帶的問題，已由美國婦產科醫師學會推薦好幾年了，但是許多醫生并不確定對早產嬰兒的影響。鑒于此項研究結果，Chiruvolu 認為，“在早期早產嬰兒中，應該毫不猶豫地執行推遲臍帶結扎”。

Long-term follow-up study of fetal clubfoot

WANG Xiao-wei, YANG Yi-jun, ZHANG Yong, PENG Tao, MA Yu-long, XING Shi-long, SONG De-fu

(DepartmentofOrthopedics,Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To discuss the different recommendations on the treatment of fetal clubfoot diagnosed by pregnancy ultrasound. Methods A retrospective analysis was conducted on 13 pregnant women receiving prenatal consulting in Xi’an Children’s Hospital from January 2013 to December 2014, who were diagnosed with fetal clubfoot but pregnancy was not terminated. After birth 12 neonates were confirmed with 17 clubfeet, and they

Ponseti method for treatment.Results Thirteen cases were diagnosed with simple fetal clubfoot by pregnancy ultrasound, and the postpartum follow-up confirmed 12 cases except for 1 case of normal newborn with simple left strephenopodia. The compliance rate was 92.3%. All of 12 patients were treated with Ponseti method in early age and followed up regularly. Currently they wore abduction brace at night and were followed up regularly. Follow-up sustained for 3 to 18 months with an average of 13.3±3.2 months. All patients were clinically cured, and the cure rate was 100.0%. The deformity was corrected with ankle dorsiflexion >10°. Varus adduction high arches disappeared, and infants who could walk had powerful achilles tendon and good foot development and normal gait. Conclusion Ultrasonography has a high reliability on the diagnosis of fetal clubfoot. Ponseti method has good treatment effect on congenital clubfoot. Simple fetal clubfoot diagnosed by ultrasonography should avoid blind termination of pregnancy, but pregnancy should be terminated when associated with other severe malformations.

ultrasound diagnosis；prenatal；clubfoot；Ponseti method

2015-02-02

王小瑋(1979-)，男，主治醫師，主要從事兒童先天性四肢畸形矯正臨床工作。

楊毅軍，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.057

R714.53

A

1673-5293(2015)04-0821-03