小兒IM患者細(xì)胞免疫的變化及更昔洛韋的干預(yù)

蘇小燕，溫順航，黃玉華，陳明明

(1.浙江省立同德醫(yī)院兒科，浙江 杭州 310012；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院兒科，浙江 溫州 325000)

小兒IM患者細(xì)胞免疫的變化及更昔洛韋的干預(yù)

蘇小燕1，溫順航2，黃玉華1，陳明明1

(1.浙江省立同德醫(yī)院兒科，浙江 杭州 310012；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院兒科，浙江 溫州 325000)

目的 研究傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)患兒的外周血T細(xì)胞亞群的變化及更昔洛韋的干預(yù)作用。方法 選取2010年1月至2014年1月期間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院兒科收治的82例傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒作為研究對(duì)象，將患兒隨機(jī)分為兩組，其中41例患兒在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上使用α-干擾素(IFN-α)治療，為對(duì)照組，另外41例在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用IFN-α和更昔洛韋治療，為觀察組。選取同一時(shí)期的健康兒童50例作為空白組，比較各組外周血淋巴細(xì)胞亞群分布的變化。比較觀察組和對(duì)照組患兒的EB病毒殼抗原IgM抗體(EB-VCA-IgM)轉(zhuǎn)陰率、治療有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 與空白組相比，觀察組和對(duì)照組患兒治療前CD3+和CD8+比例升高，CD4+比例和CD4+/CD8+降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為7.098、8.678、5.789、6.987，均P<0.05)。治療后，觀察組的CD3+和CD8+比例低于對(duì)照組，CD4+比例和CD4+/CD8+高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.61、8.12、10.12、5.77，均P<0.05)。觀察組和對(duì)照組患兒治療1個(gè)月和3個(gè)月的EB-VCA-IgM轉(zhuǎn)陰率均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為5.917和10.686，均P<0.05)，治療7天和6個(gè)月的EB-VCA-IgM轉(zhuǎn)陰率具無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為0.988和0.534，均P>0.05)。觀察組治療有效率100.00%，對(duì)照組92.68%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率9.76%，對(duì)照組4.88%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.712，P>0.05)。結(jié)論 與健康兒童相比，傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒的T細(xì)胞比例增加，CD4+/CD8+下降，細(xì)胞免疫出現(xiàn)異常。更昔洛韋的應(yīng)用可以抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)，改善臨床療效。

傳染性單核細(xì)胞增多癥；EB病毒；細(xì)胞免疫；更昔洛韋

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是由EB病毒感染導(dǎo)致的急性傳染病，臨床上以兒童和青少年為主。大多數(shù)傳染性單核細(xì)胞增多癥患者呈現(xiàn)出一定的自限趨勢(shì)，但部分患兒可能出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎、心肌炎、噬血細(xì)胞綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒存在免疫功能異常，患兒免疫反應(yīng)過強(qiáng)，產(chǎn)生大量促炎性細(xì)胞因子，過度激活NK細(xì)胞和T細(xì)胞功能，導(dǎo)致免疫性損傷[3]。本次研究旨在觀察傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒的外周血T細(xì)胞亞群的變化及更昔洛韋的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2010年1月至2014年1月期間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院收治的82例傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒作為研究對(duì)象，其中男性47例，女性35例，患兒年齡2～10歲，平均(5.9±2.4)歲。所有患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組41例，男性24例，女性17例，年齡2～9歲，平均(5.5±2.1)歲；對(duì)照組41例，男性23例，女性18例，年齡3～10歲，平均(6.0±2.3)歲。選取同一時(shí)期來本院進(jìn)行疫苗接種的健康兒童50例作為空白組，男性28例，女性22例，年齡2～10歲，平均(5.8±2.9)歲。3組兒童的性別、年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

82例患兒均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①發(fā)熱、咽炎或扁桃體炎、伴有頸部淋巴結(jié)和/或肝脾腫大；②白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞>50%或淋巴細(xì)胞總數(shù)≥5.0×109/L，異型淋巴細(xì)胞≥10%或總數(shù)≥1.0×109/L；③患兒的EB核抗原陰性，患兒血清的EB病毒衣殼抗原(VCA)的IgM(EB-VCA-IgM)陽(yáng)性(抗體滴度>1:10)；④所有患兒入院時(shí)無癥狀較為穩(wěn)定，無心肌炎、肝炎、溶血性貧血和血小板減少等并發(fā)癥，患兒入院前2周內(nèi)無糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑的使用史；⑤所有患兒的家長(zhǎng)均自愿參與本次研究，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.3 治療方法

所有患兒在急性期內(nèi)應(yīng)注意臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，并注意預(yù)防感染。患兒采取積極的對(duì)癥治療：高熱患兒可采用物理降溫；咽痛者給予生理鹽水漱口或西瓜霜潤(rùn)喉片含服；對(duì)繼發(fā)咽部細(xì)菌感染者可做咽拭子培養(yǎng)并使用抗生素。

對(duì)照組患兒在上述治療的基礎(chǔ)上使用α-干擾素(IFN-α，商品名：安福隆，批號(hào)：20100107)，采用肌肉注射，每次100萬單位，每日1次，使用7d。觀察組在基礎(chǔ)護(hù)理和對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用IFN-α(劑量和方法同對(duì)照組)和更昔洛韋(商品名：麗科偉，批號(hào)：20090816)，10mg·kg-1·d-1+10%葡萄糖注射液100～200mL靜脈滴注，療程為7d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 檢測(cè)CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞的百分率

觀察組和對(duì)照組患兒在治療前和治療7d后均抽取空腹靜脈血5mL，加入抗凝試管中。取100μL抗凝血置于計(jì)數(shù)管內(nèi)，加入CD4-RD，CD8-ECD，CD3-PC5抗體各20μL，試劑盒由貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司提供。混勻待測(cè)樣本，并于室溫下避光孵育20min并加入1mL紅細(xì)胞裂解液。避光10min后在樣本中加入1mL PBS混勻，1 000r/min離心5min后棄上清；再加入2mL PBS，離心5min后棄上清。加入0.5mL的PBS制備細(xì)胞懸液，使用FACS-Calibur流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù)細(xì)胞的CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞的百分率，并計(jì)算CD4+/CD8+的比例。空白組在疫苗注射前抽空腹血5mL，檢測(cè)CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞的百分率，并計(jì)算CD4+/CD8+的比例。

1.4.2 EB病毒殼抗原IgM抗體

所有患兒在治療7d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后均回醫(yī)院復(fù)查血清EB病毒殼抗原IgM抗體(EB-VCA-IgM)滴度。患兒均于清晨抽取空腹靜脈血，置于抗凝試管中快速送檢。血清EB-VCA-IgM檢查采用免疫熒光法，試劑盒由Focus診斷試劑公司(Focus INC.)提供。EB-VCA-IgM滴度>1:10即為抗體陽(yáng)性，記錄觀察組和對(duì)照組患兒不同時(shí)間EB-VCA-IgM轉(zhuǎn)陰率。

1.4.3 臨床療效及不良反應(yīng)

患兒用藥3d內(nèi)體溫降至正常，腫大的肝臟、脾臟以及淋巴結(jié)縮小一半以上為顯效；患兒用藥5d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為有效；患兒用藥5d內(nèi)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效[5]。有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100.00%。

比較觀察組和對(duì)照組患兒的不良反應(yīng)的發(fā)生率，不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、乏力、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和粒細(xì)胞減少等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組淋巴細(xì)胞變化的比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用流程表示，采用χ2檢驗(yàn)，觀察組和對(duì)照組患兒的臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組淋巴細(xì)胞亞群的變化

與空白組相比，觀察組和對(duì)照組患兒治療前CD3+比例和CD8+比例升高，CD4+比例和CD4+/CD8+降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為7.098、8.678、5.789、6.987，均P<0.05)。與治療前相比，患兒治療7d后，CD3+比例和CD8+比例降低，CD4+比例和CD4+/CD8+升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.96、34.17、9.36、3.62，均P<0.05)。治療后，觀察組的CD3+比例和CD8+比例低于對(duì)照組，CD4+比例和CD4+/CD8+高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.61、8.12、10.12、5.77，均P<0.05)，見表1。

2.2 觀察組和對(duì)照組患兒的EB病毒殼抗原免疫球蛋白M抗體轉(zhuǎn)陰率

觀察組和對(duì)照組患兒治療1個(gè)月和3個(gè)月的EB-VCA-IgM轉(zhuǎn)陰率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為5.917和10.686，均P<0.05)，治療7d和6個(gè)月的EB-VCA-IgM轉(zhuǎn)陰率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.3 觀察組和對(duì)照組患兒的臨床療效

觀察組和對(duì)照組患兒的臨床療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

2.4 觀察組和對(duì)照組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組和對(duì)照組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表3 觀察組和對(duì)照組患兒的臨床療效比較[n(%)]

Table 3 Comparison of clinical efficacy between the observation group and the control group[n(%)]

注：*表示該P(yáng)值是用確切概率法得出的。

3 討論

IM是由EB病毒感染引起的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的急性增生性疾病，小兒期常見。EB病毒是一種雙鏈DNA病毒，其感染臨床癥狀多變[6]。近些年來，IM在的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且診斷具有一定的困難，應(yīng)該引起臨床上的重視[7]。傳染性單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)以發(fā)熱、咽喉炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大等癥狀為主，部分患兒出現(xiàn)外周血異性淋巴細(xì)胞。患兒除了病毒感染直接導(dǎo)致的機(jī)體損傷外，還存在繼發(fā)性的免疫損傷，故病毒唑、阿昔洛韋等抗病毒藥物的治療效果不理想；同時(shí)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為IM為自限性疾病，無需抗病毒治療[8]。部分研究發(fā)現(xiàn)，更昔洛韋早期應(yīng)用可以有效抑制EB病毒的復(fù)制，減輕IM的臨床癥狀[9]。

3.1 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒細(xì)胞免疫的變化及更昔洛韋的干預(yù)依據(jù)

IM是由EB病毒感染引起的疾病，而B淋巴細(xì)胞是其感染后的主要靶細(xì)胞及潛伏的部位。病毒在B淋巴細(xì)胞中增殖時(shí)，細(xì)胞表面可表達(dá)多種抗原，并經(jīng)抗原提呈細(xì)胞提呈作用后可以激活CD8+淋巴細(xì)胞，引發(fā)細(xì)胞毒效應(yīng)，殺傷受到感染的B淋巴細(xì)胞，故患者外周血中CD8+淋巴細(xì)胞往往會(huì)升高。同時(shí)CD4+細(xì)胞的活化可以抑制受EB病毒感染B細(xì)胞增殖，導(dǎo)致CD4+淋巴細(xì)胞大量消耗，外周血中CD4+細(xì)胞數(shù)量下降，患兒出現(xiàn)CD4+/CD8+下降甚至倒置[10]。IFN-α是一種免疫細(xì)胞因子，具有免疫調(diào)劑、抗病毒等重要作用，改善機(jī)體免疫功能紊亂[11]。由于IM患兒的免疫功能紊亂是由EB病毒感染引起的，盡管更昔洛韋不具備免疫調(diào)節(jié)功能，但可以通過抑制EB病毒的繁殖而減輕機(jī)體的免疫損傷，促進(jìn)患兒免疫功能的恢復(fù)。因此與對(duì)照組相比，觀察組患兒治療后的外周血淋巴細(xì)胞下降和CD4+/CD8+更為明顯，甚至接近健康兒童水平。

學(xué)生在語(yǔ)文學(xué)習(xí)中的障礙主要是由于缺乏對(duì)所學(xué)內(nèi)容了解不夠而沒有產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣。現(xiàn)在我們可以用多媒體幫助學(xué)生由抽象變?yōu)榫唧w，加上教師恰到好處的點(diǎn)撥講解使學(xué)生更容易理解和把握所學(xué)內(nèi)容。

3.2 更昔洛韋治療傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床療效

更昔洛韋是臨床常用的廣譜抗病毒藥物，其作用機(jī)理是在病毒胸苷激酶和細(xì)胞激酶作用下被磷酸化，并滲入EB病毒及宿主細(xì)胞的DNA鏈中中止其延長(zhǎng)，從而選擇性抑制病毒DNA合成。目前認(rèn)為更昔洛韋既是病毒DNA聚合酶的抑制劑，又可以直接病毒DNA的復(fù)制過程，從兩方面阻礙病毒的生長(zhǎng)繁殖。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組患兒的臨床療效明顯好轉(zhuǎn)，患兒不同時(shí)刻的EB-VCA-IgM轉(zhuǎn)移率較高，說明更昔洛韋的應(yīng)用可以有效抑制患兒體內(nèi)的病毒復(fù)制，促進(jìn)患兒的恢復(fù)。

綜上所述，與健康兒童相比，傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒的T細(xì)胞比例增加，CD4+/CD8+下降，細(xì)胞免疫出現(xiàn)異常。更昔洛韋的應(yīng)用可以抑制病毒復(fù)制，減輕感染引起的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)，改善臨床療效。

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[2]王強(qiáng),王佐鳳,曹玫,等.FoxP3、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、TLR2和TLR9在兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥中的變化[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2013,21(2):469-473.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：潘凱麗]

Changes of cellar immunity in children with infectious mononucleosis and the interfere of Ganciclovir

SU Xiao-yan1, WEN Shun-hang2, HUANG Yu-hua1, CHEN Ming-ming1

(1.DepartmentofPediatrics,TongdeHospitalofZhejiangPronvince,ZhejiangHangzhou310012,China;2.DepartmentofPediatrics,YuyingChildren’sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To study the changes of peripheral blood lymphocyte subsets in children with infectious mononucleosis and the interfere of Ganciclovir. Methods From January 2010 to January 2014, 82 children with infectious mononucleosis admitted in Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University were chosen as study objects. All children were divided into two groups randomly, 41 in control group receiving IFN-α based on symptomatic treatment and 41 in observation group accepting IFN-α and Ganciclovir based on symptomatic treatment. At the same time, 50 healthy children were chosen as blank group. The changes of peripheral blood lymphocyte subsets were compared among three groups. The negative rate of EB-VCA-IgM, effective rate and adverse reaction rate were compared between the observation group and the control group. Results Compared with the blank group, the ratios of CD3+and ratio CD8+in children with infectious mononucleosis were higher but the ratios of CD4+and CD4+/CD8+were lower in the observation group and control group before treatment, and the differences were significant (Fvalue was 7.098, 8.678, 5.789 and 6.987, respectively, allP<0.05). After treatment, the ratios of CD3+and ratio CD8+were lower but the ratios of CD4+and CD4+/CD8+were higher in observation group, and the differences were significant (tvalue was 7.61, 8.12, 10.12 and 5.77, respectively, allP<0.05). The negative rate of EB-VCA-IgM had significant difference between the observation group and the control group 1 month and 3 months after treatment (χ2value was 5.917 and 10.686, respectively, bothP<0.05). But there was no significant difference between two groups after 7 days and 6 months, the difference had no statistical significant (χ2value was 0.988 and 0.534, respectively, bothP>0.05). The effective rate of the observation group and the control group was 100.00% and 92.68%, respectively with statistical significance (P<0.05). The incidence of adverse reactions was 9.76% and 4.88% in the observation group and the control group, respectively, and the difference was not significant (χ2=1.712,P>0.05).Conclusion Compared with healthy children, those with infectious mononucleosis have increased ratio of T cells but decreased CD4+/CD8+, and cellar immunity is abnormal. The use of Ganciclovir can inhibit the virus replication of EB, promote the recovery of cellular immunity and thus improve clinical efficacy.

infectious mononucleosis (IM); Epstein-Barr virus; cellular immunity; Ganciclovir

2015-07-01

蘇小燕(1980-)，女，醫(yī)師，碩士研究生，主要從事兒童呼吸、免疫方面疾病的診療工作。

陳明明，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.025

R725

A

1673-5293(2015)05-0981-04