CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創穿刺術治療幕上高血壓腦出血的臨床觀察

劉　智　任啟?！『巍◎E　李方平　蘭胡翔　唐茂源　陳敏若

（重慶市渝北區人民醫院神經外科，重慶 401120）

CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創穿刺術治療幕上高血壓腦出血的臨床觀察

劉智任啟福何駿李方平蘭胡翔唐茂源陳敏若

（重慶市渝北區人民醫院神經外科，重慶 401120）

目的 探討CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創穿刺術治療幕上高血壓腦出血的手術方法及臨床療效。方法 2010年1月至2014年6月運用CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創穿刺術治療幕上高血壓腦出血138例，分析本組患者的手術方法及臨床療效。結果 本組患者均在術后24 h內復查頭顱CT，穿刺針位于血腫最大層面中心部位115例，血腫清除率＞80%者77例，血腫清除率50%～80%者36例，血腫清除率＜50%者25例。按ADL分級，恢復良好75例，中殘22例，重殘15例，死亡及放棄治療26例，術后存活112例。結論 CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創穿刺術明顯優于單表標志物定位下微創穿刺術，手術定位準確，簡便易行，操作時間短，損傷小，血腫清除率高，療效確切，是理想的手術方式，值得臨床推廣運用。

高血壓腦出血；微創穿刺術；定位；體表標志物

基底節區血腫是高血壓腦出血中最常見的一種類型，90%為豆紋動脈在殼核外囊區破裂出血，表現為殼核外囊區出血，約占所有高血壓性腦出血的55%，通過有效的治療方法對提高腦出血的治療效果，減少其病殘病死率，提高患者生存質量極為重要［1］。現代神經外科學及臨床研究已不再滿足于挽救患者的生命。如何減少手術操作所致副損傷，提高患者術后神經功能恢復更值得探討［2-3］。2010年1月至2014年6月，我們運用CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創穿刺術治療幕上高血壓腦出血138例，取得較好的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組138例，男82例，女56例；年齡35～75歲，手術前有有高血壓病史107例，既往出血史28例，合并心臟病35例，糖尿病23例；CT掃描時出血在：基底節區83例，腦葉20例，丘腦19例，破入腦室16例；按照多田公式計算出血量為20～30mL者27例，30～50mL者92例，血腫＞50mL者19例，平均45mL；臨床病情分級：術前GCS昏迷評分＞9分46例，5～8分68例，5分以下24例；單側瞳孔散大17例，對側肌力障礙122例，錐體束征陽性86例。

1.2手術方法：本組在發病6 h內手術24例，7～24 h內手術91例，24～72 h內手術23例。手術分三個步驟：①體表雙標志物放置：常規術前準備，體表畫線標示出顱內重要結構。根據術前CT片進行體表定位，標出血腫大致范圍及血腫中心。以長8 cm及2 cm的細金屬絲作為體表雙標志物（一次性口罩的鼻部固定金屬絲剪為兩段）。用膠布將標志物貼附固定在血腫側頭皮，兩段標志物按血腫中心縱向平行放置，短標志物置前方，平行間距約2 cm。②復查CT，確定雙標志物與血腫層面的關系：再次行頭顱CT掃描，找出血腫最大層面并將CT機掃描架回到該層面，開啟機掃描架定位指示燈，在頭顱體表畫出血腫最大層面及其與雙標志物的兩個交點。③床旁行血腫穿刺術：送回病房，將患者平臥頭稍向健側偏，按照雙標志物在血腫最大層面的前后位置關及雙標志物與血腫中心點的位置關系確定穿刺針的冠狀面方向進針點，再按照短標志物與血腫最大層面及其相鄰層面的上下位置關系確定穿刺針的進針平面，按照進針點到血腫中心距離加頭皮厚度為進針深度。所有穿刺針均與矢狀面垂直，進針點避開重要結構。常規消毒鋪巾，局麻下電鉆鉆入一次性YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針（北京萬特?？萍脊咎峁?，抽吸血腫并保留穿刺針行血腫引流。根據血腫大小、初次穿刺抽吸出的血腫量及穿刺針與雙標志物的位置決定是否鉆入2枚及多枚血腫穿刺針，行多針引流，并可經穿刺針置入顱內壓監護探頭行動態顱內壓監測。

1.3術后處理：①術后24 h內復查CT并動態觀察，了解血腫清除程度、血腫殘留量及腦水腫情況以指導術后治療方案；②術后每天抽吸沖洗血腫1～2次，使用針形粉碎器注入液化劑（尿激酶4萬U，肝素鈉12500U，用生理鹽水稀釋至5mL）閉管2 h后開放引流。留針時間根據復查CT血腫減少程度及病情而定，通常情況下為7 d，最長達14 d。血腫腔與腦室穿通則將引流管接腦室外引流瓶，控制引流量在100mL/d左右，3 d后加作腰池外引流。③術后常規使用止血藥和降顱內壓藥物，控制顱內壓在20 mm Hg以下；術后平穩降壓治療，控制血壓在140/90 mm Hg左右，防止血壓波動所致再出血及腦灌注不足；④積極防治肺部感染、心力衰竭、應激性潰瘍等并發癥，保持呼吸道通暢，必要時盡早行氣管切開，維持水電解質及酸堿平衡，保持內環境穩定，加強營養支持等綜合性治療措施。⑤早期進行高壓氧及中醫中藥等康復治療。

2　結 果

本組138例患者均于術后24 h內復查CT。共計置入血腫穿刺針217枚，穿刺針均位于血腫腔內，115例患者穿刺針位于血腫最大層面中心部位。本組血腫清除率＞80%者77例，血腫清除率50%～80%者36例，血腫清除率＜50%者25例。術后存活112例，隨訪3～6個月，按ADL分級，恢復良好75例，中殘22例，重殘15例，死亡及放棄治療26例。

3　討 論

隨著人們生活水平的提高和醫療條件的改善，高血壓性腦出血在中老年呈多發病態勢，因其高病死率和致殘率而引起人們的特別關注。近年來有研究表明，高血壓腦出血患者占全部急性腦卒中患者的15%～30%。盡管近年來國外的隨機對照研究仍未表明高血壓腦出血外科手術明顯優于內科治療，但國內認為外科治療優于內科治療［4-5］。

通常認為高血壓腦出血的病理損害機制在于它的血腫占位效應和其造成周邊腦組織的缺血缺氧。近年來對出血量較大（一般＞30mL）者多主張及早手術治療，以盡快解除血腫占位效應，緩解危及生命的顱內壓升高。手術目的是清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕顱內出血后一系列病理變化［6-8］。因此，有效地清除血腫并止血是確保手術效果的關鍵。

目前對于高血壓腦出血的外科手術方法大致有血腫穿刺及直視下手術兩類：①直視下手術清除血腫術的優點是直視下徹底清除血腫，暴露充分，止血可靠，同時可迅速減壓，缺點是需全麻下手術，時間長，對腦組織的損害大，術后并發癥多，此類患者又多為中老年人，手術耐受性差，故并未能降低病死率及致殘率，據統計病死率30%～50%。②微創穿刺術的優點是床旁局麻下即可完成手術，操作簡便易行，損傷小，患者家屬易于接受，高血壓腦出血的主要手術方式已逐漸從傳統的直視下開放手術轉向微創手術治療［9］。

微創穿刺術的首要任務就是要準確穿刺，力爭將血腫穿刺針置入血腫中心，才能順利地抽吸血腫及注藥溶解引流血腫。自從一次性YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針（北京萬特?？萍脊咎峁┻\用以來，為了確保穿刺準確，做到“一針見血”，廣大醫務人員做出了積極努力，積累了很多穿刺定位經驗。從簡單的對比劑充管、金屬片、三角形定位板到直角定位尺、L型網板均是將CT數據轉換成體表投影，以確定穿刺點，乃不同方式下的同一思維，其弊端是定位不準，穿刺方向和深度不能很好把持［10-14］。立體定向手術具有定位準確、損傷小、不需全麻、安全性高、病死率低等優點，但其設備復雜，操作繁瑣，費用較貴，不便于危急重患者使用，難于在急診及基礎醫院推廣［15］。

我們查閱顱內血腫微創穿刺術臨床應用技術規范及目前文獻資料顯示：目前的穿刺術均采用體表單標志物定位［16-17］，在定位的準確性尤其是穿刺針最佳位置（血腫最大層面中心部位）方面遠不如我院應用的體表雙標志物定位法。

2010年以來，我院均采用CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創穿刺術治療幕上高血壓腦出血，手術操作簡單，定位準確，可行多針引流，整個操作對患者的腦組織損傷較小，術后神經功能恢復良好，療效確切。在我科治療的138例患者共計置入血腫穿刺針217枚，穿刺針均位于血腫腔內，115例患者穿刺針位于最佳位置，血腫清除率高，未發生感染，也證明了本手術操作的可靠性。

通過本組患者的臨床觀察，我們有如下體會：利用CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創血腫穿刺技術，將穿刺針置于血腫中心并抽吸血腫，首次穿刺吸出血腫量的50%以上，可有效降低顱內壓，對于殘留血腫可向血腫腔內灌注尿激酶進行液化溶解，方便引流清除［18］。本術式定位準確、方法簡便易行、手術時間短、創傷小、安全性高、療效確切，在床旁局麻下即可進行，手術適應證廣：①對于基底節、丘腦區出血量在20～30mL，顱內壓增高不明顯而有明確神經定位體征者，多數學者認為血腫體積小，占位效應不明顯，穿刺定位困難等因素而行保守治療［19］。我們認為此類患者采取體表雙標志物方法行微創術治療定位準確、創傷小、安全性高，有利于患者術后的恢復及降低致殘率。②出血量在30～50mL患者是本術式的最佳適應證，血腫清除率高，腦組織損傷小，使患者神經功能盡快恢復正常，能明顯提高患者治愈好轉率及術后生活質量。③昏迷程度深、出血量＞50mL，中線結構受壓嚴重，有明顯腦疝癥狀者，亦可緊急行床旁多針穿刺抽吸部分血腫，再進行大骨瓣開顱、去骨瓣減壓手術。④對于全身情況差，有重要臟器嚴重合并癥，高齡患者及家屬不接受開放手術者，采取CT最大層面結合血腫側體表雙標志物定位下微創穿刺術往往是一項有效的治療措施。

［1］ 楊樹源，只達石.神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008.348

［2］ 汪海關，戴榮權，周劍鋒，等.高血壓腦出血規范化外科治療的探討［J］.中華神經外科雜志，2005，21（11）：658-658.

［3］ Sujiu K，Tokunaga K，Ono S，et a1.Rebleeding from avertebral artery dissecting aneurysm after endovascular internaltrapping：adverse efect of intrathecal urokinase injection or incomplete occlusion-case report［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2009，49（2）：597-600.

［4］ 楊曉明，冀兵，蔡穎琦，等.超早期微創傷顯微外科治療高血壓腦出血［J］.中華神經外科雜志，2003，19（4）：312-314.

［5］ Polidori MC.Cherubini A，Senin U，et a1.Perpheral non-enzymatic antioxidant changes with human aging：a selective status report［J］.Biogerontology，2001，2（2）：99-104.

［6］ 劉煒，馬尚斌，宋會雙，等.基底節區高血壓腦出血不同微創手術方式的比較［J］.中華神經醫學雜志，2008，7（5）：495-497.

［7］ 孔文濤，常小龍，趙德清，等.微創手術治療高血壓腦出血［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（3）：276-277.

［8］ 張帆，游潮.高血壓腦出血手術治療的研究進展［J］.中國腦血管病雜志，2010，7（4）：210-214.

［9］ 陳勇，覃川，楊秀江，等.中少量高血壓腦出血微創手術治療的療效分析［J］.重慶醫學，2011，40（14）：1419-1421.

［10］ 魏文化.微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血65例臨床觀察［J］中國實用神經疾病雜志，2011，14（8）：71-91.

［11］ 吳立國，楊玉霞，高改云.微創顱內血腫清除術治療中重度高血壓腦出血63例報告［J］.中風與神經疾病雜志，2004，21（3）：261-262.

［12］ 唐建勛，等.微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血56例效果觀察［J］.右江民族醫學院學報，2011，33（1）：41-42.

［13］ 賈保祥，等.全國顱內微創血腫清除術培訓教材［M］.北京：全國顱內微創血腫清除技術研究與推廣協作組，2003.

［14］ 易振恒.微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血95例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（23）：78-80.

［15］ Wagner KR，Xi G，Hua Y，et a1.Ultra-early clot aspiration after lysis with tissue plasminogen activator in a porcine model of intracerebral hemorrhage：edema reduction and bloodbrain barrier protection［J］.J Neurosurg，1999，90（3）：491-498.

［16］ 胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創穿刺清除術規范化治療指南［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2006：116-117.

［17］ 黃春剛，張國棟，劉維田，等.微創顱內血腫抽吸引流術治療高血壓性腦出血療效觀察［J］.河北醫藥，2010，32（15）：2088.

［18］ 李齡，張光璞.腦出血［M］.武漢：湖北科技出版社，2011：437-461.

［19］ 胡登科，蔡烈鳳，楊昆勝.微創術治療高血壓腦出血現狀［J］.長江大學學報（自然科學版），2010，7（1）：70-72.

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