復蘇技術降低我國新生兒窒息發生率和死亡率的Meta分析

李鴻斌，顧建明，馮海娟，沈 莉

(1.如皋市婦幼保健所，江蘇 如皋 226500；2.如皋市人民醫院，江蘇 如皋 226500)

【婦幼衛生服務研究】

復蘇技術降低我國新生兒窒息發生率和死亡率的Meta分析

李鴻斌1，顧建明1，馮海娟2，沈 莉2

(1.如皋市婦幼保健所，江蘇 如皋 226500；2.如皋市人民醫院，江蘇 如皋 226500)

目的 評價新生兒復蘇技術對我國新生兒窒息發生率和死亡率下降的效果。方法 檢索萬方數據庫、知網數據庫資料，收集有關新生兒復蘇項目現狀與效果的相關文獻，并根據納入標準及排除標準篩選文獻，采用非隨機前后對照試驗的二分類數據Meta分析法判斷復蘇實施效果。結果 最終納入文獻3篇。Meta分析結果顯示，項目地區推廣應用新生兒復蘇技術促進了新生兒窒息發生率和死亡率的下降，新生兒窒息發生率降低46%，RR=0.54，95%CI：0.33～0.91，P=0.02；新生兒窒息死亡率降低45%，RR=0.55，95%CI：0.35～0.86，P=0.009。結論 新生兒復蘇技術有助于降低新生兒窒息發生率和死亡率，建議向農村、基層醫院普及推廣。

新生兒復蘇；窒息；效果；死亡率；Meta分析

新生兒復蘇技術已在許多國家推廣，我國自2004年啟動第一周期新生兒復蘇項目，2011年啟動第二周期工作。由于在群體中開展隨機對照試驗將面臨倫理學風險，尚缺乏關于新生兒復蘇培訓降低新生兒死亡率效能的系統性評價[1]。山西省婦幼保健院發現實施新生兒復蘇對降低醫院新生兒窒息發生率有統計學意義(P<0.05)[2]，對降低新生兒窒息死亡率無統計學意義(P>0.05)。我國第一周期新生兒窒息復蘇培訓項目中期效果評價[3]也取得了相同的結論。新生兒復蘇對于降低新生窒息死亡率的作用如何，值得關注。本文通過檢索萬方數據庫和知網數據庫，收集國內新生兒復蘇效果評價的文獻資料，采用非隨機前后對照試驗研究的二分類數據Meta分析，尋找新生兒復蘇促進我國新生兒窒息發生率、死亡率下降的證據，為向基層普及新生兒復蘇技術提供事實依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 文獻檢索

圍繞新生兒復蘇這個主題，通過關鍵詞檢索萬方數據庫、知網數據庫。關鍵詞包括新生兒、復蘇、窒息、效果、現狀等，截止時間為2014年7月28日。

1.1.2 納入標準

2004年啟動第一周期國家級新生兒復蘇培訓項目以來，在國內期刊發表的反映項目地區推廣應用新生兒復蘇技術現狀、效果等內容的學術論文。

1.1.3 排除標準

具有以下條件之一的文獻不列入收集范圍：①2004年以前發表或2004年以后發表但反映2004年之前新生兒復蘇效果的文獻；②反映第一周期情況時，20個項目省以外的醫療機構發表的文獻；③不能反映項目實施地區新生兒復蘇現狀及效果的文獻；④在數據對照比較時，沒有設立對照組的文獻；⑤重復性文獻；⑥反映新生兒復蘇搶救過程中專業技術問題的文獻。

1.2 文獻收集整理

先從萬方數據庫檢索，再從知網數據庫檢索尚未提取的文獻，納入文獻數據收集內容包括第一作者、發表年度、研究地點、時間、方法、對象、暴露時間等。由兩名研究者獨立提取文獻，交叉核對，遇有爭議時由第三者參加共同討論決定。

1.3 文獻質量評價

參照非隨機研究系統評價NOS評價標準[4]，從研究對象選擇、組間可比性和結果測量3個方面，設定了干預組的代表性、干預對照組的代表性、干預方法、干預起始時尚無要觀察的結局指標、干預組與對照組的可比性、結局指標評價、觀察時間足夠長、干預組與對照組隨訪時間的完整性等8個條目，每個條目1分，總分≥5分，方為質量可靠。

1.4 統計學方法

具有相同的研究主題，設立對照組判斷新生兒復蘇技術對降低新生兒窒息發生率、死亡率的作用，采用二分類數據的Meta分析。當異質性Q檢驗P>0.10，或I2統計量不大于50%時，多個同類研究具有同質性，采用固定效應模型合并統計量；當P<0.10，或I2統計量大于50%時，多個同類研究具有異質性，采用隨機效應模型合并統計量。多個研究合并統計量統計學意義采用Z(U)檢驗。二分類變量指標選擇相對危險度(RR)、相對危險度降低率(RRR)，RRR=1-RR。Meta分析的數據處理在Review Manager 5.2軟件上進行。最終納入文獻組內新生兒窒息發生率、死亡率在項目實施前后的對照比較，采用χ2檢驗的方法，在Excel工作表上進行計算。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經檢索收集中文文獻361篇，篩選28篇，其中綜述性文獻8篇，現狀類文獻(包括培訓、相關制度、設備配備等內容)10篇，實施效果文獻10篇，經文獻質量評價最終入選文獻3篇。

2.2 納入文獻介紹

文獻1：第一周期新生兒復蘇培訓項目中期效果評價，2009年發表，該研究調查了35所省級醫院、37所地市級醫院、8所縣級醫院，均參加了國家級新生兒復蘇規劃化培訓，選擇2003年為干預前對照組，2006年為項目干預組[3]；文獻2：新生兒復蘇項目對降低醫院新生兒窒息發生率、死亡率的意義，2013年發表，山西省婦幼保健院2008年成為國家級復蘇項目試點醫院，文獻具體介紹了規劃化培訓、硬件配備及復蘇流程等情況，選擇2004至2007年為干預前對照組，2008至2011年為干預組[2]；文獻3：新生兒復蘇長效機制試點干預效果評價，2012年發表，為中澳合作探索建立農村地區復蘇有效機制試點研究項目，對2008至2010年間山東和黑龍江兩省的4個縣進行橫向對照比較，考慮到文獻1、2為時間序列的縱向對比，選擇干預縣2008年為干預前對照組，2010年為干預組。3組文獻均為第一周期新生兒復蘇培訓實施效果的對比研究，存在著前后時間差距，文獻1中不包括文獻2、文獻3的數據[5]。3組文獻干預組所在醫院均參加了規范的新生兒復蘇培訓，項目實施標準、方法、要求統一，統計學方法一致，文獻質量評價均為7分。3組資料分別進行對照比較，新生兒窒息發生率明顯下降，有統計學意義，新生兒窒息死亡率僅數值上下降，但無統計學意義，見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 新生兒窒息發生率比較

采用固定效應模型對3組新生兒窒息資料進行分析，3組新生兒窒息發生率資料異質性Q檢驗顯示，χ2=80.52，P<0.00001，I2=98%，具有異質性。見圖1。再采用隨機效應模型分析，結果顯示，RR=0.54，95%CI：0.33～0.91，Z=2.33，P=0.02，表示新生兒復蘇技術促進了新生兒窒息發生率的下降，與3組文獻分別進行比較的結果相一致。見圖2。相對危險度降低率RRR=0.46，95%CI：0.09～0.67，推廣應用新生兒復蘇技術使新生兒窒息發生率降低46%。

圖1 新生兒窒息發生率比較(固定效應模型)

Fig.1 Comparison of neonatal asphyxia rate(M-H Fixed)

2.3.2 新生兒窒息死亡率比較

采用固定效應模型對3組新生兒窒息死亡資料進行分析，3組資料新生兒窒息死亡率異質性Q檢驗顯示，χ2=3.60，P=0.17，I2=44%，具有同質性，結果顯示，RR=0.55，95%CI：0.35～0.86，Z=2.63，P=0.009，表示新生兒復蘇技術促進了新生兒窒息死亡率的下降。見圖3。相對危險度降低率RRR=0.45，95%CI：0.14～0.65，推廣應用新生兒復蘇技術使新生兒窒息死亡率降低45%。

圖3 新生兒窒息死亡率比較(固定效應模型)

Fig.3 Comparison of neonatal asphyxia mortality(M-H Fixed)

3 討論

3.1 深刻認識新生兒復蘇技術降低新生兒窒息發生率和死亡率的現實意義

正確掌握新生兒復蘇技術，對于降低新生兒死亡、減少傷殘及提高出生人口素質有重要意義[6]。我國第一周期新生兒窒息復蘇培訓項目重點在省級、地市級和少數縣級醫院，第二周期向縣、鄉基層發展。項目實施地區接受過培訓的醫務人員對新生兒復蘇的作用應當形成了共識，事實上，第一周期復蘇培訓項目[3]新生兒復蘇操作考核合格率為72.7%，培訓的目的是為了實施規范的復蘇操作，經過培訓規范操作卻得不到全面普及，繼往的操作得不到及時更正，表面上是新知識更新不及時、新技術推廣不到位，實質上是思想認識不到位。全國163家醫院調查表明，一級醫院培訓率(62.5%)顯著低于二級醫院(82.5%)和三級醫院(100%)，P<0.01，一級醫院復蘇相關制度執行情況及復蘇設備配備率均低于二級醫院和三級醫院，我國更多新生兒出生于農村或基層醫院，把新生兒復蘇技術推廣應用到農村基層更有現實意義，提示農村基層醫院是今后新生兒復蘇培訓普及推廣的重要方向。農村基層衛生資源配置遠不及城市，一級醫院醫務人員綜合素質遠不及二級以上醫院，2013年41家農村基層一級醫院新生兒復蘇技能現場考核合格率僅為36.59%[7]，農村新生兒復蘇操作合格率很難達到項目實施地區的一般水平，對新生兒復蘇作用的認識也很難達到項目培訓地區的水平。因此，深刻認識新生兒復蘇技術降低新生兒窒息發生率和死亡率的作用，將有助于復蘇培訓向農村基層推廣，有助于農村基層醫務人員把復蘇培訓要求自覺落實到復蘇搶救過程中，有助于農村基層醫療機構建立長效管理機制。

3.2 關于新生兒復蘇技術降低新生兒窒息發生率和死亡率Meta分析的思考

由于受到醫學倫理學等因素的限制，無法開展新生兒復蘇個體的隨機對照研究，尚缺乏新生兒復蘇技術降低新生兒死亡率方面的可靠證據。國外Meta分析顯示以醫院為基礎的新生兒復蘇培訓可使分娩相關足月兒死亡降低30%[2](RR=0.70，95%CI：0.59～0.84)，該研究選擇了4篇文獻，分別為中國城市地區(1997年)、印度14所大學醫院(2001年)、保加利亞所有助產機構(2005年)、津巴布韋18所城市醫院(2008年)干預前后的對照比較研究，均不是個體隨機對照研究。而國內新生兒復蘇培訓效果評價的文獻也是復蘇培訓項目開展前后的對比分析[2-3]，個別文獻是項目培訓實施地區與未實施地區的比較分析[5]，在對照比較內容上也存在差異，有的文獻比較了強化培訓對復蘇知識技能掌握的效果[8]，有的是新、舊復蘇方法效果的對比，還有的采用婦幼衛生監測報告數據比較不同級別醫院的新生兒窒息發生率，沒有進行窒息死亡率的比較。國內論證新生兒復蘇降低新生兒窒息發生率和死亡率的文獻很少，本文最終入選的3組文獻的研究范圍存在著較大的差異，樣本量差別較大，在進行Meta分析時，先進行了異質性檢驗，選擇恰當的模型合并統計量，從而規避了資料數據差異造成的影響。在新生兒窒息發生率比較時，3組數據存在著異質性，是否與不同醫院在診斷新生兒窒息方面存在著差異有關，尚有待進一步分析，實際上3組資料都已經分別證實了新生兒復蘇技術有效地促進了新生兒窒息發生率的下降，使用隨機效應模型合并統計量后，是否能完全規避異質性影響，盡管仍需深入探討，但隨機效應模型規避異質性影響的程度已經并不十分重要，Meta分析結果只是進一步印證了3組資料的分析結果。從疾病診斷角度考慮，窒息死亡的診斷各級醫院應該把握在相同的尺度上，關于新生兒窒息死亡率的Meta分析結果應當是穩定和可靠的，這恰恰是3組資料無法單獨得出的結果。Meta分析時合并統計量并不是簡單的數據相加，簡單的數據相加無法規避資料數據的異質性，反而會增加系統誤差，因此，不能對3組資料干預前后的原始數據進行簡單的整合，用χ2檢驗的結果代替Meta分析的結果，即使統計檢驗結果一致也僅是偶然的巧合。3組文獻組內比較新生兒窒息死亡率下降差異無統計學意義，3組資料合并統計量后卻有統計學意義，可能與樣本量小有關，提示更大范圍、更持久地推廣應用新生兒復蘇技術降低新生兒窒息死亡率的作用將更為明顯。本文最終納入文獻僅3篇，未作漏斗圖分析相關文獻發表的偏倚性，今后需要進一步篩選反映第二周期項目實施情況的新文獻資料，進行更新Meta分析，以提高評價效果。當新生兒窒息發生率和死亡率降低到較低水平時，新生兒復蘇技術對于維持基線水平、防控新生兒窒息發生率、死亡率的反彈仍將發揮重要的作用。

3.3 農村基層推廣新生兒復蘇技術的措施

結果表明，我國第一周期推廣新生兒復蘇技術促進了新生兒窒息發生率和死亡率的下降，新生窒息發生率降低46%(RR=0.54，95%CI：0.33～0.91，P=0.02)，新生兒窒息死亡率降低45%(RR=0.55，95%CI：0.35～0.86，P=0.009)，事實證明，培訓推廣新生兒復蘇技術效果顯著。農村、基層醫院的圍產醫學工作者務必加深對新生兒復蘇的理解，積極參加專題培訓，盡快更新知識，接受新技術，并應用于實際工作中。醫院管理層要深刻認識新生兒復蘇技術的實際效果，高度重視復蘇技術的培訓與推廣，建立健全院內復蘇培訓長效機制，選拔業務骨干進修學習或參加上級部門組織的新生兒復蘇培訓，培養本級機構的師資力量，因地制宜組建復蘇團隊，同時，切實加大院內培訓模具和復蘇設備的投入力度，保障新生兒復蘇工作的順利實施。衛生行政部門應加快向農村基層普及推廣的速度，依托二級以上醫院，建設區域性新生兒復蘇培訓與推廣中心，探索適應當地實際且行之有效的培訓方法和授課模式，加強技術指導和考核，把新生兒復蘇培訓與推廣應用納入到助產技術服務資質評審與校驗中，進一步加大地方政策扶持與經費投入，盡快建立區域性新生兒復蘇培訓與救治網絡，確保復蘇技術落到實處，把項目效果惠及更多新生兒。

[1]Lee A C, Cousens S, Wall S N,etal. Neonatal resuscitation and immediate newborn assessment and stimulation for the prevention of neonatal deaths:a systematic review, meta-analysis and Delphi estimation of mortality effect[J].BMC Public Health,2011, 11(Suppl 3):S12.

[2]王凌云,宋志英,曹玉蓮. 實施新生兒復蘇項目對降低我院新生兒窒息發生率和死亡率的意義[J].中華圍產醫學雜志,2013,16(12):745-746.

[3]徐韜,王惠珊,宮麗敏,等.中國新生兒窒息復蘇培訓項目中期效果評價[J].中華圍產醫學雜志,2009,12(6):409-412.

[4]劉鳴.系統評價、Meta分析設計與實施方法[M].北京:人民衛生出版社,2011.

[5]徐韜,宮麗敏,王惠珊,等.我國4縣開展新生兒復蘇長效機制試點干預效果評價[J].中國兒童保健雜志,2012,20(6):504-506.

[6]Duran R, Aladag N, Vatansever U,etal. The impact of Neonatal Resuscitation Program courses on mortality and morbidity of newborn infants with perinatal asphyxia[J].Brain Dev,2008,30(1):43-46.

[7]顧建明,李鴻斌,陸平,等.如皋市民營一級醫院新生兒復蘇現狀分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(3):539-542.

[8]王寧,王寶生,高科,等.區縣級醫院醫務人員新生兒復蘇培訓效果評估研究[J].中國新生兒科雜志,2013,28(4):245-248.

[專業責任編輯：周熙慧]

卵巢切除能降低女性糖尿病患者心血管風險嗎？

已知糖尿病會增加心血管疾病風險，有部分原因可能歸咎于卵巢雄激素產生增多。一項新研究發現，2型糖尿病女性行雙側輸卵管卵巢切除術后，未降低心血管疾病相關死亡率。

該研究納入了7 977名 ≥65 歲的女性，平均年齡為71.5歲，其中6.3%的患者有糖尿病，18%的患者切除了雙側輸卵管卵巢。在564名檢測了性激素水平的人群中，2型糖尿病患者游離睪酮比對照組高出43.6%，該現象的出現可能與參與者年齡和肥胖等因素有關，研究者還發現，輸卵管卵巢切除的女性與對照相比，體內總睪酮和游離睪酮水平均較低。在2型糖尿病患者中，未切除輸卵管卵巢的女性其死于心血管疾病的風險(HR 1.95)與切除了該器官的女性均有升高(HR 2.56)。總體而言，輸卵管卵巢切除術本身不會增加心血管疾病死亡率(HR 1.05)。

研究結果表明，女性糖尿病患者并不會因為其切除了輸卵管卵巢，患心血管疾病的風險就會下降。卵巢分泌雄激素過多可能并不能充分解釋2型糖尿病女性心血管疾病風險高的事實。

Neonatal resuscitation technique to reduce neonatal asphyxia rate and mortality rate in China: a Meta-analysis

LI Hong-bin1, GU Jian-ming1, FENG Hai-juan2, SHEN Li2

(1.MaternalandChildHealthCareCenterofRugao,JiangsuRugao226500,China；2.People’sHospitalofRugao,JiangsuRugao226500,China)

Objective To evaluate the effect of neonatal resuscitation technique on reducing the neonatal asphyxia rate and mortality in China. Methods Wanfang data and CNKI-CAJD were retrieved to collect the literatures of neonatal resuscitation, and they were screened according to inclusion criteria and exclusion criteria. Meta-analysis of two-category data of non-randomized control study was conducted to evaluate the effect of neonatal resuscitation technique. Results Finally three articles were recruited. Meta-analysis showed that neonatal resuscitation technique applied in program areas reduced the neonatal asphyxia rate and mortality. The neonatal asphyxia rate decreased by 46% (RR=0.54,95%CI:0.33-0.91,P=0.02), and the mortality rate decreased by 45% (RR=0.55,95%CI:0.35-0.86,P=0.009). Conclusion Neonatal resuscitation technique helps to reduce neonatal asphyxia rate and mortality, so it is suggested to be promoted in countryside and basic-level hospitals.

neonatal resuscitation; asphyxia; effect; mortality rate; Meta-analysis

2015-01-05

南通市科技計劃資助項目(S11935)

李鴻斌(1968-)，男，主任醫師，主要從事兒童保健研究工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.043

R722.12

A

1673-5293(2015)05-1031-04