經頸內靜脈床旁盲插普通電生理導管緊急臨時心臟起搏

牛思泉

經頸內靜脈床旁盲插普通電生理導管緊急臨時心臟起搏

牛思泉

目的 探討普通電生理導管床旁經頸內靜脈盲插心臟緊急臨床起搏效果。方法40例緩慢性心律失常患者, 均伴血流動力學障礙, 在床旁無X線透視條件下, 經右頸內靜脈取普通4極電生理導管插入, 若有短陣性心動過速或室性早搏(室早), 對起搏操作時間觀察, 并記錄并發癥情況。結果 本次選取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入導管成功30例, 占75.0%。起搏失敗的1例在X線透視下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均時長(4.1±0.2)min, 起搏閾值0.5～3.0 mA, 平均閾值(1.5±0.7)mA。床旁X線片證實右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。導管留置3～9 d, 平均時長(5.0±2.9)d。無手術并發癥, 心臟永久性起博器均順利置入。結論 床旁經頸內靜脈盲插導管實施臨時心臟起搏, 為一種有效、快速的起搏方法, 可防范并發癥的發生, 對挽救患者生命, 促使生存質量提高有非常重要的作用。

經頸內靜脈；床旁盲插；普通電生理導管；臨時心臟起搏

近年來, 隨著危險因素的增多, 心臟病發病率顯著升高, 在急癥類型中, 緩慢性心律失常較常見, 因急驟發生,病情危重, 需緊急心臟起搏, 如何尋求一種起搏方法, 縮短操作時間, 防范并發癥, 有效挽救患者生命, 是臨床研究的重點［1］。本次選取相關病例, 采用普通電生理導管床旁經頸內靜脈盲插行臨床心臟起搏效果展開探討, 現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選取40例緩慢性嚴重心律失常患者,男25例, 女15例, 年齡14～80歲, 平均年齡(61.4±8.8)歲。其中病竇綜合征5例, 心臟停搏3例, Ⅲ度不明原因房室阻滯7例, 急性心肌梗死Ⅲ度房室阻滯合并發生5例, 換瓣術后或先天性心臟病Ⅲ度房室阻滯9例, 冠狀動脈旁路移植術后心房顫動和Ⅲ度房室阻滯合并11例。

1.2 方法 對右側頸部消毒, 右頸內靜脈穿刺, 將鋼絲送入, 將6F鞘管沿鋼絲送入, 有血液回抽后, 取生理鹽水行沖洗操作, 將普通電生理導管送入。若出現導管刺激室早, 提示導管入右室。如送入導管達理想深度后, 未出現室早情況,則將心電圖V1導聯與導管遠端電極連接, 如果先對A波記錄再記錄到V波或V1記錄V波, 提示導入右室, 若導管推送無阻力, 繼續行1～2 cm推送。若無早搏也無V波, 表明導管位置錯誤, 導管回撤, 方向重新調整至有右室心臟圖出現。若導管插入后無室早, 可連接脈沖發生器, 行實驗性起搏,若功能較好, 則對起搏脈沖發生器與電極導管連接固定, 再對起搏閾值測量, 若要求符合, 對起搏器參數調整, 起搏電壓設置為閾值的2倍, 為1～3 mV感染靈敏度, 起搏頻率較自身心率高20次/min, 并加強觀察, 最低60次/min。對術后12導聯心電圖記錄。

1.3 觀察指標 包括圍術期心電監護, 起搏操作時間等。

2 結果

本次選取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入導管成功30例, 占75.0%。起搏失敗的1例在X線透視下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均時長(4.1±0.2)min, 起搏閾值0.5～3.0 mA, 平均閾值(1.5±0.7)mA。床旁X線片證實右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。導管留置3～9 d, 平均時長(5.0±2.9)d。無手術并發癥, 心臟永久性起博器均順利置入。

3 討論

緩慢性心律失常在臨床較為常見, 對其臨時心臟起搏特點展開分析, 若患者無明顯腦缺血發作或無血流動力學障礙伴發, 一般為入導管室, 將臨時起搏導管在X線透視下送入,此種情況下需搬運患者, 另需向導管室醫務人員通知, 均需時間。還有部分患者需呼吸機輔助呼吸, 病房向導管室轉運需時間, 且加大了風險, 而伴血流動力學障礙的緩慢性心律失常患者, 對起搏時間縮短, 可為挽救患者生命創造條件。雖臨床床旁心臟起搏技術在臨床開展的時間較早, 但有較低成功率, 故臨床應用受限, 應用球囊飄浮電極導管使成功率提高, 但導管飄浮達右室需時間仍較長［2］。

本次研究的病例將普通電生理導管經右側頸內靜脈送入, 所需的時間較短, 技術簡便, 脫位率低, 安全, 并發癥少。經股靜脈傳統入路方式, 因股靜脈需經多處靜脈分叉才可達右室, 且導管經髂靜脈有相對低的成功率, 若無X線透視,操作時間長, 臨時起搏有較低成功率。取鎖骨下靜脈方案應用, 則因上腔靜脈與鎖骨下靜脈間及三尖瓣環和右房間有方向相反的兩個夾角, 導管在無X線透視下較難達右室。導管經右頸內靜脈走行與血管在方向上一致, 達右室彎度, 自上腔靜脈的導管較適合進入, 容易使導管到位, 使成功率提高,手術操作時間縮短。右頸內靜脈法實施的關鍵為術者需嫻熟掌握靜脈穿刺, 另外, 應用普通電生理導管, 選擇的導管較軟。由具嫻熟電生理技術的醫師完成整個操作過程, 可縮短起搏時間, 減少心臟穿孔, 而操作較少的醫生, 需謹慎開展。國外有研究顯示, 選取的臨時起搏患者194例, 晚期并發癥22例, 需對電極導管重新調整, 對原因分析, 與手術操作嫻熟度相關［3］。本次選取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入導管成功30例, 占75.0%。起搏失敗的1例在X線透視下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均時長(4.1±0.2)min,起搏閾值0.5～3 mA, 平均閾值(1.5±0.7)mA。床旁X線片證實右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。導管留置3～9 d, 平均時長(5.0±2.9)d。無手術并發癥, 心臟永久性起博器均順利置入, 與臨床對各項操作引起足夠相關重視。

為保障操作質量, 在術后, 需對起搏器妥善固定, 避免電極出現移位情況。取臨時心臟起搏器經鎖骨下靜脈置入,因對心肺復蘇未構成影響、操作時間短、安全、簡單, 故為首選臨時心臟起搏途徑。但因臨時起搏電極導管光滑, 在心內較難固定, 故需加強觀察, 避免脫落的情況發生［4］。與手術醫師配合, 對起搏導線固定, 尤其是重視導絲的無菌管理,臨時起搏電極的插頭與任何液體和金屬物均可不接觸, 醫務人員手不可對無絕緣的部分接觸, 術后加強保暖, 避免肌肉震顫, 因肌肉震顫、寒戰導致心肌電位抑制, 造成起搏器失量,可將臨時起搏器用繃帶在床頭固定, 避免因躁動引發起搏器移動。操作完成后, 需重視起搏器的工作狀態, 避免異常或失靈。心臟手術后, 對臨時起搏器安置, 需對電極插頭嚴格檢查, 是否于插孔內固定, 是否有正確的極性, 及時發現異常并糾正促使起搏器可正常工作。同時需防范并發癥, 如氣胸, 針頭在鎖骨穿過后, 需與鎖骨下緣緊貼進針, 針頭與鎖骨上窩對準, 在穿刺置管時, 上下調整, 動作穩、輕, 防止血管穿破, 誘導血腫及出血［5］。避免進針過深, 以防對肺臟造成損傷, 誘導氣胸出現。

綜上所述, 床旁經頸內靜脈盲插導管實施臨時心臟起搏,為一種有效、快速的起搏方法, 可防范并發癥的發生, 對挽救患者生命, 提高生存質量有非常重要的作用。

［1］ 霍金華. 經右頸內靜脈穿刺起搏脈沖引導下床旁緊急臨時心臟起搏的護理. 全科護理,2011, 9(24):2214-2215.

［2］ 王鐘杰, 劉小翠, 黃雪蓮. 經右頸內靜脈與經左鎖骨下靜脈行緊急床旁心臟起搏的效果觀察. 海南醫學,2013,24(9):1286-1287.

［3］ Lazarescu C, Mertes PM, Longrois D. Temporary epicardial pacing following cardiac surgery: practical aspects. Ann Fr Anesth Reanim,2013,32(9):592-601.

［4］ 張海成, 張曉琴, 肖世南, 等. 床旁緊急臨時心臟起搏262例分析. 心臟雜志,2012(5):622-624.

［5］ 王成碧, 姜麗靜, 倪菊平.緊急心臟臨時起搏救治心臟急癥的臨床應用. 臨床急診雜志,2011(4):262-264.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.050

2015-01-29］

450006 河南省鄭州市第七人民醫院心內科