異位妊娠的藥物保守治療

王　庚

（中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 本溪 117000）

異位妊娠的藥物保守治療

王庚

（中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 本溪 117000）

異位妊娠是育齡婦女生命安全的頭等大敵，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。伴隨醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，血清HCG檢測技術(shù)以及陰道超聲技術(shù)等先進的婦科檢查技術(shù)的相繼出現(xiàn)，適齡婦女中的異位妊娠患者進行早期診治已經(jīng)成為現(xiàn)實。但異位妊娠患者中未婚未育人群的比例逐年遞增，迫使醫(yī)師必須設法保護患者生殖系統(tǒng)的完整性和生理功能的正常性。因此，對于異位妊娠的藥物保守治療成為臨床界普遍熱議的話題。本文以此為研究背景，通過對藥物保守治療應對異位妊娠的可行性探討，以期為異位妊娠的治療方案尋求合理化出路。

異位妊娠；藥物保守治療；甲氨蝶蛉；米非司酮

1　資料與方法

1.1臨床資料：隨機選擇年齡段在19～42歲，所有患者均符合異位妊娠的相關診斷標準，并經(jīng)過權(quán)威醫(yī)師確診。根據(jù)患者臨床反應，將其隨機分為觀察組和對照組。

1.2觀察方法：“甲氨蝶呤50 mg單次肌內(nèi)注射配合米非司酮片50 mg每天2次口服3 d，7d為1個療程。在治療第4天和第7天測血HCG異位妊娠藥物保守治療成敗的相關因素分析值，若血HCG第7天后不下降或下降＜15%，重復給予MTX 50 mg肌內(nèi)注射。治療期間，應用B型超聲和血HCG進行嚴密監(jiān)護，并注意患者的病情變化及藥物不良反應。”［1］在此過程中，醫(yī)師應仔細記錄患者入院后的相關檢查指標，包括：患者生命體征的相關變化指標、患者出現(xiàn)腹痛及腹部不適的時間與頻率、患者每次血清HCG檢測數(shù)值、患者肝腎功能檢查數(shù)值、患者B超檢查數(shù)值等。

1.3結(jié)論：患者血清HCG水平、B超顯示盆腔包塊直徑是制約異位妊娠藥物保守治療的關鍵性成敗因素。換言之，患者血清HCG水平越高、B超顯示盆腔包塊越大，異位妊娠藥物保守治療成功率越低；患者的血清HCG水平越低、B超顯示盆腔包塊越小，異位妊娠藥物保守治療成功率越高。總之，異位妊娠的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，與生殖系統(tǒng)的感染、流產(chǎn)、輸卵管手術(shù)、異位妊娠史、剖宮產(chǎn)術(shù)及緊急避孕等因素有關。

2　關于異位妊娠藥物保守治療可行性問題的學理討論

異位妊娠（extrauterine pregnancy，EP）是當前婦產(chǎn)科最多發(fā)的孕產(chǎn)婦急腹癥之一，嚴重威脅著適齡婦女生育過程的生命健康，并且其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升勢頭。近年來，伴隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，很多異位妊娠患者能夠極早的獲得病癥確認和對癥治療。因此，人們普遍對異位妊娠的臨床治療要求從以往的保住患者生命，轉(zhuǎn)化和提升為保護患者生殖系統(tǒng)的完整性和生育功能的正常性。對于異位妊娠的診斷確認過程一般包括：患者既往病史的詢問、患者臨床體征的不間斷觀測以及運用先進醫(yī)療設備對患者進行B超等指數(shù)的檢查和觀測。

眾所周知，患者罹患異位妊娠病癥經(jīng)常伴隨三種典型的臨床癥候，即：停經(jīng)、腹痛以及陰道流血。患者伴隨較長時間的停經(jīng)的同時，會時常感到盆腹腔的下腹部發(fā)生劇烈疼痛。倘若患者的腹腔積血量過大多時，膈肌受到刺激還有可能進一步引發(fā)患者胸痛及肩部不明原因的持續(xù)疼痛，并且嚴重的還有可能出現(xiàn)暈厥或者休克等臨床癥狀。如果醫(yī)師懷疑患者的下腹部疼痛系由于積血導致，可責成其進行后穹隆穿刺檢查。當然，此種檢查方法也存在一定程度的局限性。如果患者曾患有盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等，可能會因為其子宮直腸凹陷不明顯導致檢查結(jié)果不確定，不具備典型性。對于患有異位妊娠的患者，其實驗室檢查方法主要包括妊娠試驗、血清孕酮水平測定等。需要指出的是，異位妊娠患者、宮內(nèi)妊娠的流產(chǎn)患者以及正常宮內(nèi)妊娠的患者有時會出現(xiàn)HCG水平交叉疊加、錯綜復雜的臨床癥候，因此更應當對其進行細致嚴密的臨床時時觀察。

目前，臨床學界倡導使用藥物保守治療方法對異位妊娠實施臨床醫(yī)治。對于藥物治療而言，如果患者出現(xiàn)明顯劇烈的腹部疼痛或者肝腎功能損壞或者凝血機制缺陷障礙等臨床癥狀，這就意味著患者出現(xiàn)藥物治療方案的禁忌證狀。為此，醫(yī)師應當考慮更換治療方案或者改變用藥等。對于異位妊娠的藥物保守治療，其用藥方案較多。但是，臨床通行做法主要是甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮來治療異位妊娠病癥，即：“甲氨喋呤用量從總量50 mg到50 mg/m2不等，用藥方法分為單次給藥和重復多次給藥：用藥途徑從局部給藥到全身給藥。米非司酮的用藥方案更為繁多，用藥劑量從100～600 mg，用藥方法有單次口服及多次口服［2］。”如果單純的藥物性保守治療效果不佳，醫(yī)師還可以考慮為異位妊娠患者采取以藥物治療為主配合手術(shù)治療的方案。治療異位妊娠的輔助性術(shù)式主要包括：有腹腔鏡下手術(shù)和開腹手術(shù)。而具體的手術(shù)方式也可以采取保守型的異位妊娠清除術(shù)方案和根治性的患者輸卵管切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于患者切除處的創(chuàng)口較小，恢復較快，疼痛感較輕，住院就診時間較短，匯集診斷治療于一身等，因此在臨床案例當中廣泛受到患者的信賴和適用。腹腔鏡手術(shù)可以在不破壞患者盆腔內(nèi)部環(huán)境的條件下進行手術(shù)治療，排除患者腹腔內(nèi)部的積血，減少患者腸粘連等不良癥狀的發(fā)生，難怪臨床界普遍認為腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率更高而且異位妊娠復發(fā)率更低。保守型的異位妊娠清除術(shù)主要是清除異位妊娠病灶，對于發(fā)生病變的根源的輸卵管仍然保留，這就給術(shù)后的異位妊娠的復發(fā)提供潛在的可能性。因此，對于保守型的異位妊娠切除術(shù)最主要的局限性就是醫(yī)學治療的不徹底和易復發(fā)。在異位妊娠的保守型清除術(shù)過程中，醫(yī)師應當對患者盆腔粘連部位進行適度的松解，傘端閉鎖行造口術(shù)，以便大幅度增加患者的正常宮內(nèi)妊娠率。很多學者認為異位妊娠的復發(fā)概率與患者既往的盆腔炎癥、不孕不育、輸卵管堵塞等病史相關，但這需要進一步的醫(yī)學實證去論證。對于患者進行保守型的異位妊娠清除手術(shù)并不會影響其術(shù)后的受孕概率，只要患者不存在既往病史的不良記錄，基本上術(shù)后很快就能正常受孕生育。而對于部分存在既往病史的患者，比如部分患者存在輕度的輸卵管粘連問題，只要醫(yī)師在手術(shù)過程中為其松解粘連的盆腔組織，基本上可以使患者恢復正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)，改善其不良的生殖狀態(tài)，確保其術(shù)后及時受孕。針對部分未生育而需保留病變處輸卵管的異位妊娠患者，醫(yī)師可以嘗試著在手術(shù)過程中以美蘭液體進行疏通，以確定患者雙側(cè)輸卵管的通暢。為防止患者術(shù)后輸卵管的粘連，醫(yī)師應當事先做好醫(yī)囑，確保患者術(shù)后及時進行輸卵管通液。這樣，只要患者術(shù)后正常恢復月經(jīng)，其安全受孕妊娠是不存在問題的。如果患者存在輸卵管嚴重病變，并且曾經(jīng)多次出現(xiàn)過異位妊娠、不孕不育、盆腔炎等婦科疾病史的，醫(yī)師可以嘗試性的為患者進行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。在此情況下，醫(yī)師要及時為患者進行早期IVF助孕以提高宮內(nèi)妊娠的機會并減低高發(fā)的異位妊娠概率。而開腹手術(shù)則應當是在患者處于緊急狀態(tài)之下或者缺失腹腔鏡的情況下才實施的。通常情況下，開腹手術(shù)的術(shù)式包括輸卵管切除、輸卵管開窗、輸卵管妊娠胚胎擠出術(shù)。“研究表明，開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時間與住院日方面無顯著差異，而術(shù)中出血量、輸血率、保留尿管天數(shù)、肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑、抗生素應用、恢復工作和生活情況均為腹腔鏡優(yōu)于開腹手術(shù)。但開腹手術(shù)因其費用低還是受部分患者青睞。因此，兩種手術(shù)途徑還是應根據(jù)患者各方面的情況進行個體化選擇。”［3］總之，異位妊娠藥物保守治療成敗的影響因素主要是血清HCG水平以及B超顯示盆腔包塊大小。至于患者的年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)、腹痛情況、盆腔積液量等因素基本上與藥物保守治療成敗無關。在患者各項生命體征平穩(wěn)的臨床觀察狀態(tài)之下，B超等醫(yī)學設備檢查出的子宮直腸陷凹積液數(shù)量的多少對異位妊娠患者的藥物保守治療效果不存在太大程度的影響。此外，異位妊娠患者出現(xiàn)腹痛的程度和頻率也與臨床方面的藥物保守治療方案之間不存在明顯的關聯(lián)性，其成功率基本不受患者腹痛因素的影響。其實，患者出現(xiàn)腹痛以及各種腹部的不適應證狀主要是由于患者個體耐受力不同或個體精神作用差異所致，在不同的患者之間腹部痛感的體現(xiàn)具有較大的主觀差異性。

3　結(jié) 語

針對異位妊娠的臨床藥物保守治療而言，醫(yī)師應當嚴格掌握患者的臨床癥候及其相關原因，在綜合分析和權(quán)衡利弊的基礎上盡量保留患者的生育功能，以提高患者愈后的生殖系統(tǒng)的完整性和生理功能的正常性。

［1］ 張琰，史欣.米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤保守治療宮外孕81例［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2005，26（19）：1818-1819.

［2］ 文彩玲.聯(lián)合用藥保守治療異位妊娠46例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2005，20：843.

［3］ 吳國光，朱玲，劉穎.重復異位妊娠發(fā)病的相關因素分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003：38（10）：608.

R714.22

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1671-8194（2015）10-0293-02