婦科腹腔鏡手術圍手術期的護理

羅飛躍 李玉姣

（廣州市南沙區第一人民醫院，廣東 廣州 510000）

腹腔鏡檢查（Laparoscopy）已廣泛地運用于婦科，它不僅可做診斷的工具，同時也是有積極療效的一種治療方式。腹腔鏡手術經由肚臍下作一小切口，插入腹腔中，可清楚的看到腹腔和盆腔的器官。其用途甚多，如不孕癥的診斷，卵巢活體組織的切片，人工生殖科技的取卵，輸卵管的結扎，剝離輸卵管的粘連，疑似子宮內膜異位癥，骨盆腫瘤或疼痛等之診斷[1-2]。盡管腹腔鏡手術有很多優點，但仍然是創傷性手術。術中二氧化碳氣腹和高碳酸血癥的呼吸效應等，都會讓患者感覺不適。因此護士必須掌握腹腔鏡手術的護理特點充分了解患者可能出現的不適，嚴密觀察病情變化，認真做好圍手術期的護理工作，使每位患者都能安全順利，舒適地度過圍手術期。

1 臨床資料

通過對115例婦科腹腔鏡手術患者的臨床護理觀察，具體資料如下：年齡從21～66歲（平均43.5）歲，其中腹腔鏡下行子宮全切，次全切50例，子宮肌瘤剔除術10例，腹腔鏡檢查15例，輸卵管切開取胚術12例，輸卵管造口術+盆腔粘連松解術+子宮輸卵管通液術17例，絕育術11例，常采用的方法為氣管插管靜脈復合麻醉，平均住院時間3～5 d。積累了腹腔鏡手術護理的經驗，豐富了服務手段，提高了服務水平，取得了良好的社會效應。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估：入院時對患者進行評估。先根據患者的不同年齡、不同層次知識水平等開展健康教育[3]再按照評估、診斷、計劃、實施、評價等步驟進行護理。

2.1.2 心理護理：①腹腔鏡手術雖然廣泛應用，但大多數患者仍然對手術存在恐懼心理，并產生強烈的心理反應，護理人員術前應向患者及家屬耐心講解腹腔鏡手術的目的，方法和步驟及手術的優越性，告訴患者目前我院手術的開展的情況，手術醫師的醫療技術水平，盡量讓患者了解手術的全過程，從而消除患者的緊張，恐懼心理。讓患者有充分的睡眠，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。②安排患者及家屬與痊愈患者座談，以增強患者對手術的信心。③尋求家屬情感與經濟支持，減輕患者心理負擔，消除其思想顧慮，更好的配合手術，這是手術能否成功的前提和關鍵。

2.1.3 術前的準備：①資料的準備：首先按手術前護理常規檢查心電圖，胸片，化驗血常規，凝血四項，肝腎功能；B-超檢查；輸血前四項。②皮膚準備：備皮范圍：上至箭突，下至兩大腿上1/3，兩側至腋中線及陰部。備皮時繃緊皮膚以免損傷，因為腹腔鏡手術取臍周圍作為穿刺孔，備皮的重點是臍部的清潔。擇期手術者手術前1 d備皮：剃除毛發前滴石蠟油數滴于臍孔浸泡臍內污垢，然后用棉簽輕輕檫拭，清除過程中手法要輕柔，詢問患者是否有燒灼感，防止皮膚破損，影響手術，清潔完畢用碘伏消毒。③胃腸道準備：手術前1 d應進食清淡，易消化的食物；禁食豆類，牛奶，糖果等易產氣食物，以防引起術后腹脹及腸粘連。因麻醉的需要，要求患者術前晚10：00開始禁食。又因脹氣的腸曲可妨礙鏡下操作的視野，限制了手術器械在盆腔內的操作[4]。手術前晚，手術日清晨用1%的肥皂水清潔灌腸，排空腸道，防止術程污染。特殊情況如宮外孕，黃體破裂，蒂扭轉等除外。同時觀察月經是否來潮及測量生命體征并記錄。④陰道準備：擇期手術者每天會陰抹洗兩次，有性生活史無陰道流血者每天陰道灌洗上藥或1∶5000的高錳酸鉀坐浴每天2次，連續3 d。⑤呼吸道準備：術前指導患者深呼吸，學會有效咳嗽，向患者講述咳嗽的重要性及咳嗽時如何保護傷口，器官插管時有輕微喉頭插傷者，術后可多飲白開水，行霧化吸入。⑥手術前的宣教：手術日早晨如有假牙，眼鏡，首飾都應取下，貴重物品交于家屬保管。⑦術前30 min測生命體征，并記錄，肌注術前針，囑患者解小便以排空膀胱

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理：術后患者返回病房后，護理人員應詳細了解術中的情況，呼喚患者的姓名，觀察其清醒程度。查看傷口有無滲血，靜脈輸液是否通暢，留置針，導尿管是否穩妥固定尿液的性質、量及顏色。按全麻術后護理：去枕平臥6 h，頭偏向一側，以防嘔吐物誤吸引起窒息，生命體征平穩后改半臥位，可以減輕腹部傷口張力，有利于呼吸、引流及炎癥局限；持續心電監護，沙袋按壓6 h，生命體征平穩改為2 h測血壓，脈搏，呼吸1次。

2.2.2 呼吸，呼吸道的觀察和護理：因為術程中向患者腹部注入大量二氧化碳，所以我們術后需要重點觀察呼吸運動的深度和頻率。持續低流量的吸氧，以促進二氧化碳的排出，血氧飽和度應維持在96%以上。肥胖者打鼾時注意觀察，防止舌后墜，必要時備舌鉗，口咽通氣管。有分泌物或嘔吐物及時清理，痰液黏稠時遵醫囑給予霧化吸入以稀釋痰液，必要時吸痰，以保持呼吸道通暢，防止阻塞氣道引起窒息?；颊咔逍押螅膭罨颊呱詈粑?，有效咳嗽，協助翻身，拍背等促使痰液排出，以保持呼吸道通暢?？人詴r指導患者按壓傷口以減輕疼痛。

2.2.3 飲食護理：指導患者術后禁食，禁飲6 h，患者嘴唇干燥可用棉簽蘸水濕潤，麻醉清醒后可進食少量流質，半流質清淡飲食，禁食產氣食物如：糖果，牛奶，豆類等?；颊吲艢夂罂蛇M普食。指導患者多吃蔬菜，水果以增加腸蠕動，促進排便。

2.2.4 手術后并發癥的護理：①惡心，嘔吐：多為中樞性和反射性嘔吐，如麻醉藥物的使用，刺激嘔吐中樞引起嘔吐；術中大量注入二氧化碳干擾胃腸功能致胃腸道反應，指導患者深呼吸，分散注意力。協助其頭偏向一側并及時清理以免誤吸，嘔吐嚴重者遵醫囑予止吐藥。②咽喉痛：手術過程中氣管插管會損傷呼吸道黏膜，患者在術后1～2 d內會感到喉頭有異物感或輕微疼痛，可指導患者多飲水，進清談飲食。遵醫囑可用冰硼散，西瓜霜噴劑等。必要時采用氧氣霧化吸入治療。③畏寒：在腹腔鏡手術中使用大量生理鹽水沖洗出血點，為防止患者出現發冷寒戰，應先將生理鹽水加溫后再用。術后給患者加蓋被子，注意保溫，注意監測體溫。向患者及家屬解釋，減少不必要的擔心，取得家屬的配合。④頸肩痛和腹脹：腹腔鏡手術最常見的并發癥，可能與手術中二氧化碳注入術后未排盡，二氧化碳轉轉變為碳酸后刺激膈肌，由膈神經放射至肩部而感到疼痛[5]向患者及家屬解釋，一般術后3～5 d自然消退。嚴重者讓患者取頭低足高位或膝胸臥位，遵照氣體上浮原則讓二氧化碳向盆腔積聚，以減輕對膈肌的刺激癥狀。不保持呼吸道通暢，持續吸氧16～18 h，可預防術后高碳酸血癥及肩部酸痛。⑤高碳酸血癥：因手術中注入了大量二氧化碳，二氧化碳彌散入血而發生表現為呼吸減慢，二氧化碳分壓升高。由于CO2氣腹后對循環系統，呼吸系統有一定的影響，可出現一過性高二氧化碳血癥，嚴重時可發生肺栓塞。術后保持呼吸道通暢，嚴密觀察患者有無疲乏無力煩躁等精神狀態的改變及呼吸淺慢等癥狀。持續低流量的氧氣吸入16～18 h，以提高氧分壓，促進二氧化碳的排出。要避免長時間吸入高濃度氧氣會反射性引起二氧化碳麻醉。⑥傷口出血滲液的護理：腹腔鏡手術后患者返回病房時，要查看切口處有無滲液，滲血，并用沙袋傷口區加壓。雖然腹部傷口小，但也不能忽略對腹部傷口的觀察。為了減少腸粘連的機會，術中使用抗粘連藥液沖洗腹腔者；術后殘留藥液會通過切口滲出，要注意觀察，發現傷口敷貼浸濕者及時更換。出血原因一般為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而引起，發現血液滲透敷料者，及時更換，并加壓包扎，效果不佳者協助醫師在穿刺處縫合止血。⑦下肢靜脈血栓形成：腹腔鏡手術時，腹腔注入二氧化碳氣體以獲得操作空間，造成腹內壓增高，使下腔靜脈回流受阻，加之全麻導致周圍靜脈擴張，血流減慢，手術創傷引起血小板應急性積聚等易引起下肢深靜脈血栓形成?；颊咔逍逊祷夭》?，囑咐患者定時活動雙下肢，指導患者行下肢等張或等長收縮訓練。如麻醉未清醒不能活動，指導患者家屬1～2 h按摩患者大腿前部及小腿的后部肌群及幫助患者行下肢等張訓練，直到患者能自行活動雙下肢，盡早下床活動。

2.2.5 術后運動：患者要盡早下床活動，術后6 h心電監護，沙袋按壓撤除，精神好，體力能支持的患者協助其床旁活動。告訴患者及家屬盡早活動機械性刺激腸壁，促進腸蠕動，縮短排氣時間，可避免術后腹脹及腸粘連，有助于患者的術后恢復。

2.2.6 傷口及管道的護理：手術當天及時觀察腹部切口敷貼是否干燥，有無滲血滲液。每天更換切口處敷料，保持切口處的清潔，干燥，防止感染。術后第3天，檢查切口，如切口處干燥，無紅腫，滲出，用碘伏棉簽消毒后，使用創可帖即可]；腹腔鏡術后留置尿管一般于術后6 h拔除，引流管術后24 h拔除，留置期間，要保持管道通暢，翻身時防止扭曲折疊及脫出。嚴密觀察尿液及引流液的色，量，及時傾倒并記錄，保持會陰及尿道口清潔，每天兩次會陰抹洗，每天2次紅外線照射切口，以促進切口愈合。拔管后指導患者多喝水督促患者盡早自行排尿，并觀察其排尿量，防止發生尿潴留。

3 出院指導與隨訪

囑患者出院后注意休息，適當運動，多食高蛋白，高維生素，易消化，富含纖維食物，忌辛辣刺激性強的食物。保持大便通暢，1周后可淋浴，同時可逐步恢復正常活動，注意保暖，預防感冒。1個月內禁盆浴，性生活，注意會陰清潔，勤換內褲。1個月后門診婦產科復查，不適隨診，定期復診。

4 總 結

婦科腹腔鏡手術因其手術時間短，創傷小，出血少，疼痛輕。并可直接觀察盆腔的情況，明確病變的部位，結合術后恢復快，粘連輕等優點，6 h可進食并下床活動，減少了并發癥的發生，不僅提高了醫院的醫護質量，也使得患者住院天數及醫療費用大大降低。但婦科腹腔鏡手術的并發癥不可忽視，護理過程中要認真仔細，嚴密觀察患者的病情變化，加強術前，術后護理管理措施，做到準確判斷，及時處理，以提高治愈率，以促進患者早日康復。

[1]田圣芳.實用婦科護理[M].臺灣:科學技術文獻出版社,1999:126.

[2]李瑜,張紅,曲路.腹腔鏡膽總管切開取石內置引流術的護理[J].護理學雜志,2002,17(12):900-902.

[3]王西娟,馬欣,吳小麗,等.腹腔鏡下子宮切除術的護理[J].中國醫藥指南,2005,3(1):54-55.

[4]王德智,羅煥.腹腔鏡手術的并發癥及防治.中國婦產科專家經驗論文集[C].沈陽:沈陽出版社,1994.