偏頭痛的中西醫(yī)研究進展

趙劍華張碧云

（1 甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦病科，甘肅 蘭州 730020；2 甘肅中醫(yī)學院中醫(yī)醫(yī)療系，甘肅 蘭州 730000）

偏頭痛的中西醫(yī)研究進展

趙劍華1張碧云2

（1 甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦病科，甘肅 蘭州 730020；2 甘肅中醫(yī)學院中醫(yī)醫(yī)療系，甘肅 蘭州 730000）

偏頭痛是神經(jīng)科常見病，多發(fā)病，一旦罹患，患者痛苦不堪，不僅需要經(jīng)常服藥治療和預防，更有甚者嚴重影響了生活和工作，而目前治療偏頭痛的藥物種類及療效有限，這就需要我們對偏頭痛的發(fā)病機制及目前的治療手段深入了解，從而為新的中西醫(yī)治療方法開辟道路。

偏頭痛；中西醫(yī)；研究進展

偏頭痛被人們的認識經(jīng)歷了腦血管疾病，神經(jīng)炎癥性疾病，以及神經(jīng)系統(tǒng)相關基因異常導致的疾病。最新研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛源于離子通道和載體的基因突變。我們推斷通過調(diào)節(jié)和控制離子通道就可以為改善偏頭痛的高反應狀態(tài)，從而為尋找臨床藥物帶來幫助[1]。

1　偏頭痛的發(fā)病機制

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，年患病率女性為3.3%～32.6%，男性為0.7%～16.1%。20世紀80年代以前，血管源學說占主導地位；而目前三叉神經(jīng)血管反射學說被認為是偏頭痛發(fā)病機制的主流學說；偏頭痛的先兆很可能是由于皮層播散抑制（corticalspreading depression，CSD）導致的，這是一種皮質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)的去極化波和隨之的慢波[2-3]。在頭痛的開始階段與三叉神經(jīng)系統(tǒng)高度相關[4]應用皮層擴布性抑制學說解釋偏頭痛先兆的產(chǎn)生亦得到許多學者的認可。多種血管活性物質(zhì)、核轉錄因子-κB（nuclear transcription factor-κB，NF-κB）、炎性因子及c-fos基因等在偏頭痛發(fā)病過程中發(fā)揮著至關重要的作用[5]。

2　偏頭痛的基因研究

2.1家族性偏癱性偏頭痛基因（FHM）。

2.25-羥色胺系統(tǒng)相關基因。

2.3偏頭痛其他候選基因：從20世紀末到現(xiàn)在，大量的學者致力于偏頭痛相關基因的研究，并取得了一定成果。迄今為止，除上述的FHM基因，5-HT相關基因，還有如降鈣素基因相關肽基因、血管緊張素轉換酶基因、5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶基因、可誘導的一氧化氮合酶基因、雄激素受體基因、多巴胺相關基因、腫瘤壞死因子基因、谷胱甘肽S-轉移酶基因、低密度脂蛋白受體基因及胰島素受體基因等與偏頭痛的相關性報道[6]。

3　偏頭痛的病理研究

偏頭痛的多基因?qū)傩允沟迷谒陌l(fā)病過程中必然產(chǎn)生多種內(nèi)環(huán)境紊亂。從FHM突變獲得的證據(jù)表明星形膠質(zhì)細胞在偏頭痛發(fā)病中有重要作用。新生兒主要表現(xiàn)為癲癇（推測是由于神經(jīng)元的高興奮性所致），而成人，也就是經(jīng)典的FHM2型，則表現(xiàn)為偏頭痛，原因是由星形膠質(zhì)細胞導致了神經(jīng)遞質(zhì)受損[7]。

星形膠質(zhì)細胞在調(diào)節(jié)神經(jīng)元微環(huán)境中至關重要，因為它調(diào)控細胞外離子構成和抑制突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的聚集。已經(jīng)證實在許多疼痛中，脊髓神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)揮著一定的作用[8-9]。培養(yǎng)的星形膠質(zhì)細胞內(nèi)鈣離子水平波動與CSD有顯著相似性，表明它有助于抑制性擴散。

4　偏頭痛的診斷

偏頭痛可發(fā)生于兒童以及其他不同年齡階段，女性患者多于男性患者。最常見的兩種類型是有先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛。無先兆偏頭痛可表現(xiàn)為持續(xù)4～72 h的偏側搏動性頭痛，疼痛程度為中重度，活動后加重，伴隨惡心、嘔吐，畏光和畏聲。發(fā)作間隙期患者完全正常。偏頭痛患者中1/3為有先兆偏頭痛[10]。前驅(qū)癥狀可為一側可逆性視覺和觸覺癥狀，如閃爍性暗點、感覺障礙和短暫性失語等。先兆癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘，大多在5～60 min，不同類型的先兆癥狀可以依次出現(xiàn)。如先兆階段出現(xiàn)肢體無力，則考慮診斷偏癱性偏頭痛。需要強調(diào)的是，先兆并不一定伴隨著偏頭痛發(fā)作，且有先兆偏頭痛診斷標準不同于無先兆偏頭痛，這些患者可以診斷為典型先兆伴非偏頭痛樣頭痛發(fā)作或典型先兆無頭痛發(fā)作[11]。

5　偏頭痛的治療

2012年美國神經(jīng)病學會（AAN）和美國頭痛協(xié)會（AHS）發(fā)布的《2012年成人發(fā)作性偏頭痛藥物防治循證指南》指出，偏頭痛治療分為治療急性偏頭痛發(fā)作及預防偏頭痛發(fā)作[12-13]。

5.1治療急性偏頭痛發(fā)作急性期治療包括特異性治療[（麥角胺類衍生物、曲坦類藥物、降鈣素基因相關肽（CGRP）受體拮抗劑）]及非特異性鎮(zhèn)痛藥物[非甾體抗炎藥（NSAID）、鎮(zhèn)靜藥、阿片類等][13]。

特異性治療中曲坦類藥物可激動5-羥色胺受體（5-HT1B/1D），通過強烈收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)頸復合體”二級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞、減少CGRP釋放起效。然而研究表明，曲坦類藥物持續(xù)作用時間較短，僅1/3患者的藥效可持續(xù)2 h以上。麥角堿類藥物作用較復雜，作用于腎上腺受體和多巴胺受體，可引起周圍性缺血和壞疽等，不良反應較多，現(xiàn)已逐漸淘汰。另CGRP受體拮抗劑可能引起轉氨酶升高[14]。非特異性治療中的NSAID存在相關胃腸道反應。因此，需綜合患者自身情況合理選擇相關藥物。

5.2預防偏頭痛發(fā)作：經(jīng)典的預防性治療包括β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥等。選擇預防性藥物時應同時考慮到藥物的療效和不良反應。預防性治療的適應證包括：①患者生活質(zhì)量、工作或者學業(yè)受到嚴重影響；②發(fā)作頻率每月在2次以上；③急性期治療無效或者患者無法耐受；④存在頻繁、長時間、令患者極度不適的先兆，或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型；⑤連續(xù)3個月每月接受急性期治療6～8次以上；⑥偏頭痛發(fā)作持續(xù)72 h以上；⑦患者意愿。

5.2.1一線藥物：β受體阻斷劑應作為一線藥物的首選藥物，如美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾和納多洛爾等，可減少約44%偏頭痛的發(fā)作[15]。其主要作用靶點可能為抑制β腎上腺素受體介導的血管擴張作用，尤其適用于有冠心病和高血壓患者。使用方法為：美托洛爾1天1次，50 mg，連用1周，第2周為100 mg/d，逐漸增加至150～200 mg/d；普萘洛爾40 mg/d，每隔1周增加劑量直至240 mg/d（分2次），通常日劑量達到120～160 mg/d，即可出現(xiàn)效果。β受體阻斷劑不良反應有疲勞、頭暈、體能下降和四肢厥冷等。支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫患者慎用或禁用。

只有很少一部分抗癲癇藥物對偏頭痛預防有效，其主要作用為平衡顱內(nèi)興奮性谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）濃度及各種離子通道，但具體機制尚不清楚。

5.2.2二、三線藥物：1964年，三環(huán)類抗抑郁藥率先用于偏頭痛預防性治療，其可選擇性作用于各種神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺、去甲腎上腺素等。血清素作為一種中樞疼痛調(diào)制的活性遞質(zhì)，阿米替林的療效可能與其有關。阿米替林特別適用于同時存在緊張性頭痛的偏頭痛患者。使用方法為10 mg/d，睡前1～2 h服用，每周增加10 mg，直至日劑量達到100 mg。最佳劑量為30～50 mg/d。其治療作用隨著治療時間窗的延長而增強，對于有抑郁、焦慮及失眠等并發(fā)癥患者是很好的選擇，其不良反應主要有口干、嗜睡、閉角型青光眼、尿潴留、體位性低血壓等。

5.3其他治療

5.3.1最大程度地識別和消除減少可能的致病因素，如壓力應激和抑郁、焦慮及不規(guī)則的生活方式（如不良的睡眠習慣，不按時用餐）。指導患者采用正確的工作姿勢，以及適當?shù)捏w育活動等物理治療也值得嘗試。生物反饋療法、認知行為治療和針灸等治療也有不同程度的療效。

5.3.2中醫(yī)藥治療。①病因病機：中醫(yī)將頭痛分為外感與內(nèi)傷，一般認為是由風邪外襲、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、憂思勞度、久病致瘀的基礎上致肝脾腎臟腑功能失調(diào)所致。而偏頭痛屬于內(nèi)傷頭痛的范疇。②相關方藥及治法：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病癥科研協(xié)作組制定的“頭風病證候診斷標準”[16]，將頭風分為風寒證、風熱證、痰濕證、血瘀證、郁證、氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證，共九種證候，適用于頭風病證候差別?，F(xiàn)代許多研究都應用中醫(yī)藥治療偏頭痛，如治療風邪襲表頭痛的川芎茶調(diào)散，血瘀頭痛的通竅活血湯等。徐長青等[17]用散偏湯治療偏頭痛59例，治療組30例，西藥對照組29例，結果總有效率為86.67%，效果顯著；任彬彬[18]用補陽還五湯加味治療氣虛血瘀頭痛39例，尼莫地平對照組32例，治療1個療程（1個月）后，統(tǒng)計結果顯示總有效率為93.31%，效果良好；李香甜[19]用疏肝活血散偏湯治療偏頭痛98例，與鹽酸氟桂嗪對照，10 d為1療程，1個療程后隨訪6個月，統(tǒng)計結果治療組有效率為92.86%，對照組有效率為72.96%等。③其他中醫(yī)藥療法：許多其他療法值得借鑒。韓團曉等[20]對蒙醫(yī)藥治療偏頭痛有所記述：蒙醫(yī)放血療法、針灸、蒙藥等；楊佃會等[21]用耳穴綜合療法治療無先兆型偏頭痛，共90例，結果該法能緩解偏頭痛臨床癥狀，為治療該病的一種簡單有效的方法；鞏萬林[22]用穴位放血治療頑固性頭痛40例，結果治愈32例，有效8例，無效0例，總有效率100%；陳希源[23]用中藥配合耳穴貼壓治療偏頭痛60例，總有效率為91.7%，療效明顯。劉磊等[24]歸納針灸治療偏頭痛的療法有顳三針法、董氏奇穴、耳穴、腹針療法、腕踝針及全息療法等，其中透刺療法與針藥結合最多，各占31.55%；甘霖[25]用推拿治療偏頭痛40例，對照西比靈，2個療程后，結果顯示，近期療效：治療組總有效率為92.5%，對照組總有效率為90%，遠期療效：治療組為83.6%，對照組為69.3%，可見遠期療效優(yōu)于西比靈治療。

綜上所述，隨著我們對偏頭痛發(fā)病機制認識的不斷進步，針對病因的各種治療手段的應用也對患者的康復起到了很大的作用，但是對于偏頭痛這樣一個多基因的復雜的病來說，針對多通道、多細胞的治療方法才能帶來更大和更持久的作用。未來對于偏頭痛基因結構的進一步了解以及對個體基因組序列的研究將為個體化治療的進一步探索提供基礎。

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Chinese and Western Medicine Research Progress of Migraine

ZHAO Jian-hua1, ZHANG Bi-yun2
(1 Department of Encephalopathy, Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730020, China; 2 Department of Chinese Medical, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China)

Migraine is a neurological common disease, frequently-occurring disease, once the patients Suffering from the disease, not only need to often take medicine treatment and prevention, moreover seriously affects the life and work, and the types of drugs for the treatment of migraine and curative effect is limited, this needs us to understand the migraine pathogenesis and the recent treatment deeply , so as to open the way for the new Chinese and western medicine treatment method.

Migraine; Chinese and western medicine; The research progress

R747.2

A

1671-8194（2015）35-0024-03