內鏡下不同止血方法治療非靜脈曲張性消化道出血的臨床研究進展

陳麗芬

（河池市人民醫院消化內科，廣西 河池 547000）

非靜脈曲張性消化道出血的病情急、發展快、病死率較高，患者的生命安全受到嚴重的威脅，及時有效的治療尤為重要。臨床上常用的止血方法有內鏡下的激光止血法，內鏡下的金屬夾止血法，內鏡下高頻電凝止血法，內鏡下的注射藥物止血法等，內鏡下注射藥物的方式雖然操作較為簡單但療效不夠，現今臨床的首選止血方式為內鏡下金屬鈦夾止血，本文對不同方式的止血效果進行研究，綜述如下。

1 非靜脈曲張性消化道出血的病因診斷

通過調查研究發現，消化道良性或者惡性的腫瘤、出血性胃炎、黏膜的撕裂和病變、潰瘍等都為常見的非靜脈曲張性上消化道出血的發病原因。患者在發生非靜脈曲張性消化道出血時會出現嘔吐（患者的嘔吐物常呈帶血的咖啡色或者是鮮紅色）、便血（顏色可能為暗紅色或者是鮮紅色）、黑便或柏油樣便等常見的臨床癥狀[1]。一般發生在幽門以上的出血通常會出現黑便，主要是由于出血的量較少，而速度較快，量大并且發生在幽門以下的出血常反流進入胃部，所以患者可出現嘔血。當腸內的出血量較大且速度較快時會出現鮮紅或暗紅色的糞便，出血發生在回腸和空腸且量小、停留時間常時也可出現黑便[2-3]。所以在確定患者的發病原因時需要根據患者的具體病情、發病史、患者的體征和癥狀進行綜合性的考慮，要特別注意一些消化道出血的排除癥，之后可通過精密的臨床器械對出血的部位進行測定。

研究發現非靜脈曲張性消化道出血在中年（40～60歲）人中較為多見，老年的患者要多于青少年的患者。老年患者大多數病因為上消化道腫瘤的腫瘤引起的，而其余年齡段的患者患病原因大多數為消化性的潰瘍，而青年患者和中年患者大多數由食道賁門黏膜撕裂綜合征引起，發生的主要原因是大量飲酒所致劇烈嘔吐[4]。急性胃黏膜病變和消化性潰瘍的發病概率會隨著年齡的增加而下降，而慢性胃炎、消化道腫瘤、許多與HP感染相關的如消化道腫瘤，慢性胃炎等的疾病則隨著年齡的增加而增加。雖然現今醫學發展迅速，但是消化道出血的病死率仍然居高不下，人們應該認識到消化道出血的嚴重性，從根本上進行疾病的預防。

2 內鏡下止血的方法

消化內鏡是現今治療非靜脈曲張性消化道出血最為有效的方式，而不同的內鏡下的治療方法又可分為內鏡下注射止血、內鏡下噴灑止血、內鏡下鈦夾直止血和內鏡下微波止血四種，我們本次的研究如下：

研究對象為2005年5月至2015年5月我院消化科非靜脈曲張性消化道出血的患者，所有入選的患者都需要經過消化內鏡的檢查確診，排出合并終末期衰竭疾病的患者。護理人員要詳細的了解所有患者的疾病史和基礎的資料，所有患者均出現黑便、嘔血等臨床癥狀，一部分患者出現心率加快，頭暈，血壓降低等情況。手術前應該詳細的向患者以及患者家屬介紹手術的具體過程、手術后可能出現的并發癥等，緩解患者緊張、焦慮的心情，樹立其戰勝疾病的信心。

任何治療方式應用之前都應該根據患者的具體病情給予患者輸血和輸液治療以補充患者的血容量，保證血壓恢復正常狀態，同時應該給予適當劑量的奧美拉唑和抗休克的治療，患者病情穩定后才可以進行進一步的內鏡下的治療。①內鏡下注射止血：治療前靜推3 mg咪唑安定，推藥的速度大約為2 mg/min，若注射藥物超過3 mg應該分為2次注射，兩次注射間隔1 min，手術室內應該預備好供養的裝置和一些苯二胺類的藥物，對于合并休克的患者要進行抗休克的治療[5-6]。在內鏡下確定出血的具體部位后立即止血，止血可使用1 KU立止血注射液（瑞士素高藥廠生產REPTILAS），立止血注射液應該用10 mL的蒸餾水稀釋后再噴灑，之后可在出血點周圍選取4個點進行劑量為2 KU的藥物緩慢注射。如果病變部位出現了凝血塊可以在活檢鉗鉗夾后使用立止血的小紗球壓迫止血，一般壓迫的時間在10 min左右，也可以直接的在凝血塊的內部注射立止血[7-8]。②內鏡下噴灑止血：通過活檢口后對病灶噴灑腎上腺素鹽水（生產廠家為湖北威德利化學科技有限公司，腎上腺素與鹽水的比例為1∶10000）和孟氏液（生產廠家為湖北威德利化學科技有限公司，稀釋1倍的5%液）止血，噴灑后需要立即進行清洗和吸引，藥物總量使用要少于20 mL。③內鏡下鈦夾止血：現今內鏡下金屬鈦夾的止血方式應用較多，止血夾的送入需要通過胃鏡和腸鏡的送入，電子胃鏡可以選用日本的型號為Olympus GIFXQ260型的，并且需要準備好止血夾（由不銹鋼制成，型號為HX-600-90或者HX-600-135）、黏膜注射針和持放器（型號為HX-5LR-1）。首先需要連接好持放器和鈦夾，連接需要將連接柄上的小孔對準持放器內芯上的小鉤，然后向后移動內芯將吃放棄內層的蛇管與止血夾的后半部相連，為了保證止血夾能夠順利通過鉗道可將止血夾退入外層的塑料內，然后需要在內鏡下釋放夾子進行止血，放入鈦夾時要在對準病灶后按壓操作桿，在聽到閉合的聲音夾緊病灶以及周圍的黏膜后斷開，內芯前段與止血夾脫離并將持放器退出，對于較大的病灶可以增加鈦夾的使用數量[9-11]。④內鏡下微波止血：選用EMTC-I型的微波治療儀（江蘇南通電子計算機廠生產）和YWY-1型號的球形電極（南京康友微波能應用研究所生產），將電極通過內鏡活檢口插入并固定在出血的部位，之后通電5 s，功率可以保持在50 W左右。通電需要持續到出血部位形成暗色或者白色的痂殼才可以停止。

在手術中要保證患者舒適的體位，內鏡進入時要輕柔避免損傷出現，整個過程中密切觀察患者各項生命體征。手術后患者容易出現口腔感染，要認真的進行口腔的護理，注意患者飲食的營養平衡，保證患者居住環境的干凈、整潔[12-13]。研究發現，內鏡下鈦夾止血具有快速止血、操作安全、準確的優點，但是某些情況時需要與其他方法聯合使用，如當出血部位較為模糊時可以在使用腎上腺素鹽水沖洗后進行鈦夾止血或者微波止血會具有更好的效果[14-15]。

3 疾病的轉歸以及危險因素的啟示

非靜脈曲張性消化道出血的危險因素有活動性的出血、并發其他疾病、胃小彎側潰瘍、血流動力學不穩定等，而年齡、出血部位大小、血細胞比容、疾病的嚴重程度與內鏡治療的成功或失敗都具有較大的關系，因此在進行治療時應該綜合性的分析患者的各項生理指標和具體病情，治療后發生再出血的患者需要及時的進行介入治療以改變患者預后[16]。對于患者死亡和再出血的發生風險應選用正確的方式進行評估，如可采用Rockall評分系統通過對出血征象、并發癥的發生、年齡、休克、胃鏡的診斷等進行評分[17]。

4 結 語

內鏡已經成為非靜脈曲張性消化道出血治的首選方式，及時的檢查和診斷對于手術的成功或失敗具有重要的意義，黃留業學者的《非靜脈曲張性消化道出血內鏡診治回顧分析》中研究發現在出血發生的24 h內確診的概率可以達到98%[18]。內鏡下鈦夾止血和內鏡下注射止血兩種方式都取得了較好臨床療效，內鏡下注射止血聯合噴灑止血也具有顯著的效果，可以根據患者的具體病情靈活的選取兩種方式聯合治療，兩種方式聯合后可以互相補充，提高止血的成功率，再次出血的發生率得到了有效的控制，操作安全，明顯縮短患者的住院時間，但是由于試驗的病例數較少，其有效性還需要進一步的研究[19-20]。

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