腹瀉辨證論治思路淺析

龍冬艷

（貴州省黔東南州中醫醫院，貴州 凱里 556000）

腹瀉俗稱“拉肚子”，常發生于夏秋季節，是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄，水分增加，或下痢赤白粘凍、膿血，腹瀉常伴有腹痛、排便急迫感、肛門不適、失禁、里急后重等癥狀。其特點是本虛標實，寒熱錯雜[1]。分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩種。急性腹瀉一般屬實證，慢性腹瀉屬虛證，虛實之間又可相互夾雜轉化。早在《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧泄”、“注下”等病名，并對其病因病機有了較全面的概述。

1 病因病機

腹瀉致病有內外兩個因素，外因有感受外邪、飲食不節；內因有情志失調、病后體虛、稟賦不足等?！端貑枴り庩枌ο蟠笳摗分赋觯骸按簜陲L，夏生飧泄”?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》云：“是瀉雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也”?！度驑O一病證方論·泄瀉論述》曰：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”。《病因脈治·內傷泄瀉》：“脾虛泄之因，脾氣素虛，或大病后，過用生冷，或飲食不節，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥”。可見，腹瀉致病因素較為復雜。

1.1 外邪致?。和飧酗L寒濕暑熱之邪均可致泄，其中以濕邪最為常見，《醫宗必讀》有“無濕不成瀉”之說。濕易困脾，脾困不運，則生飧泄。風邪、寒邪、暑熱之邪，侵襲皮表肺衛，從表入里，使脾胃運化失常，升降失司致泄。諸邪也可夾雜致病，如濕熱致病、寒濕致病等等。也可感受時世疫毒之邪，內侵腸胃，發病急驟。

1.2 飲食不節：誤食餿腐不潔之物，使脾胃損傷，則發腹瀉；或飲食過量，停滯不化，損傷脾胃；或過食肥甘，傷及脾胃；或過食辛辣，刺激胃腸，濕熱內蘊，損及脾胃；過食生冷，寒濕傷及脾胃。《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃”。

1.3 情志不調：憂思則傷脾，土虛木乘，脾失健運，氣機升降失司，則成腹瀉；大怒易致肝郁，木郁不達，橫逆犯脾，易成腹瀉。過喜傷心，心為五臟六腑之大主，根據五行相生相克，火為土之母，火不及則累積其子土，脾傷則成腹瀉。悲則傷肺，肺為華蓋，主皮毛，華蓋受損，皮毛受損，邪氣入侵，則傷脾胃；驚恐易傷腎，腎為先天之本，先天之本受損，必累計后天之本脾胃的運化?？梢?，七情太過與不及，均可傷及脾胃，繼而引發腹瀉。

1.4 病后體虛：久病失治，必累計脾胃，脾胃失常，運化失司，則成腹瀉。日久可累計先天之本腎，脾失溫煦，運化失職，水谷不化，積滯內生，則成腹瀉。

1.5 稟賦不足：先天稟賦不足，正不勝邪，脾胃虛弱，食物受納運化失司，則成腹瀉。匡氏提出體質病因學說，認為疾病在很大程度上關系著疾病的發生與變化[2]。先天體質虛弱，稟賦不足，使患腹瀉的概率大大增加。

2 中醫辨證施治

2.1 治則治法：腹瀉的治療大法是運脾化濕，急性腹瀉以濕盛為主，重在化濕，再根據具體情況，辨證論治，佐以分利。若寒盛，則溫化寒濕；熱盛，則清利濕熱；夾有暑邪，則清暑化濕；夾食則消導……慢性腹瀉以脾虛為主，當以健脾運脾。腎虛不溫者，宜溫腎健脾；中氣下陷者，宜升舉正氣；急性腹瀉，不能過用補澀，免關門留寇；久瀉者，若分利太過，則傷其陰液。下痢赤白粘凍，則調其氣和其血，正如劉河間所言：“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”。《醫宗必讀·泄瀉》提出治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，全面論述了腹瀉的治法。中醫強調整體調理，扶正以祛邪，從而達到消除疾病的目的[3]。臨床上當四診和參，見微知著，因時因地因人制宜，扶正祛邪兼顧。

2.2 組方用藥：中醫的綜合治療能取得好的療效，從而提高患者的生命質量[1]。急性腹瀉，選用運脾化濕藥為主，臨床常用藥：蒼術、茯苓、芡實、厚樸、薏苡仁、豬苓、山藥、白扁豆等。若表寒明顯，則加解表散寒之品如荊芥、防風；若外感寒濕，恣食生冷則加干姜、附子、肉桂等辛溫之品；若濕邪偏重，則加藿香、陳皮、澤瀉等藥；若濕熱明顯，則加葛根、芍藥、黃柏、黃芩、黃連、車前子、秦皮等清熱燥濕藥；若食滯明顯，則加山楂、萊菔子、神曲、麥芽、雞內金等消食導滯藥。慢性腹瀉，采用健脾運脾藥為主，如人參、山藥、白術、白扁豆、山藥、薏苡仁等藥。若脾胃虛弱，則加砂仁、陳皮、桔梗、蓮子肉等健脾化濕藥；若腎陽虛衰明顯，則加附子、炮姜、補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸等溫中散寒之品；若肝氣乘脾，則加柴胡、木香、郁金、白芍等疏肝健脾之品。邱愛珠認為，葛根芩連湯治療感染性腹瀉具有顯著療效[4]。馬衛衛用加味烏梅湯治療腹瀉，認為烏梅、黃柏、黃連、細辛、川椒、肉桂、干姜、附子、黨參、山藥、羌活、防風對寒熱錯雜型功能性腹瀉有不錯的效果[5]。

2.3 針灸療法：在現代醫學飛速發展的今天，針灸方法作為有效的非藥物治療手段，在世界范圍內引起廣泛的關注[6]。1997年美國國立醫學研究院發表了對針灸認可研究的報道，發現針灸治療消化性潰瘍、下泄、腸易激惹癥、潰瘍性結腸炎確實有效[7]。崔海福等在針灸治療功能性腹瀉隨機對照臨床研究文獻的Meta分析中指出真就能有效治療功能性腹瀉，治療功能性腹瀉的主要穴位是天樞、足三里、三陰交、中脘、長強、四縫等[8]。王偉明等認為針灸治療慢性非感染性腹瀉療效較好[9]。

臨床常用大腸的背俞穴、下合穴、募穴，以大腸腧、天樞、上巨虛、三陰交、神闕等穴為主。若寒濕內盛，則配陰陵泉、脾俞；食滯胃腸配下脘、梁門；肝氣乘脾配期門、太沖；脾胃虛弱則配脾俞、足三里；腎陽不足則配腎俞、命門；中氣下陷則配關元、下巨虛、氣海。《靈樞·四時氣》曰：“飧泄，補三陰交之上，補陰陵泉，皆久留之，熱行乃止”。《針灸大成》曰：“大便泄瀉不止，中脘、天樞、中極”。《針灸甲乙經》云：“飧泄，大腸痛，巨虛上廉主之”。

對于寒濕內盛、脾胃虛弱、腎陽虛衰、中氣下陷等虛證可采用艾灸的療法。對于寒濕內盛證，可在足三里、上巨虛、中脘等穴位處做隔姜灸、溫和灸或溫針灸，也可在神闕處進行隔附子餅灸，隔鹽灸。脾胃虛弱證，可在脾俞、胃俞、足三里等穴位處隔姜灸、溫和灸等。腎陽虛衰證，可在腎俞、名門、肓俞等穴位處隔附子餅灸。中氣下陷證，可在氣海、關元、百會等穴位處做隔姜灸。

針灸療法對治療腹瀉療效顯著、不良反應小，易于被患者接受，老少皆宜，是值得探討和推廣的。

[1]薛霄霞.腹瀉病的綜合治療[J].吉林醫藥,2013,34(20)：4103-4104.

[2]匡調元.人體體質學——理論、應用和發展[M].上海中醫學院出版社,1991.

[3]胡琳琳,高云芳,何志仙.三種脾虛證模型小鼠消化吸收功能改變的比較研究[J].中國中西醫結合雜志,2005,25(9)：813.

[4]邱愛珠.葛根芩連湯證為感染性腹瀉病治的論證研究[D].廣東：南方醫科大學,2011.

[5]馬衛衛.加味烏梅湯治療寒熱錯雜性功能性腹瀉的臨床研究[D].山東：山東中醫藥大學,2012.

[6]樊旭.泄瀉病古、今針灸處方規律的研究[D].沈陽：遼寧中醫學院,2003.

[7]NIH.Consensus Study on Acupuncture[J].Alt Tx,1998,4(1)：12.

[8]崔海福,陳程,于璐,等.針灸治療功能性腹瀉隨機對照臨床研究文獻的Meta分析[J].中華中醫藥雜志,2012,27(11)：2910-2914.

[9]王偉明,劉志順.針灸治療慢性非感染性腹瀉診療特點的文獻分析[J].中華中醫藥雜志,2013,28(3)：821-825.