1例糖尿病合并妊娠患者降糖藥物的選擇及藥學監護

吳 斌 沈夕坤* 張夏蘭 王述周

（蘇州中醫醫院臨床藥學室，江蘇 蘇州 215009）

1例糖尿病合并妊娠患者降糖藥物的選擇及藥學監護

吳 斌 沈夕坤* 張夏蘭 王述周

（蘇州中醫醫院臨床藥學室，江蘇 蘇州 215009）

目的 通過參與糖尿病合并妊娠患者降糖的藥物治療實踐，探討臨床藥師如何參與臨床治療及開展藥學監護。方法 臨床藥師參與臨床治療，根據患者的具體病情，提供合理的用藥建議，與臨床醫師共同制定患者的個體化治療方案，并積極開展全程化藥學監護。結果 患者糖尿病合并妊娠，口服降糖藥由于可能通過胎盤導致胎兒低血糖及可能存在致畸作用，無法被患者選擇，綜合考慮患者病情、自身胰島素的分泌特點以及藥物作用特點等因素，臨床藥師建議給予超短效胰島素類似物門冬胰島素進行降糖治療，并在治療過程中根據患者血糖波動情況調整藥物劑量，治療方案維持6 d后，患者血糖控制平穩，準予出院。結論 臨床藥師深入臨床向臨床醫師和患者提供藥學服務，參與制定個體化給藥方案，開展藥學監護，可避免或減少藥源性疾病的發病率及病死率，提高治療過程中用藥的安全性和有效性，切實提高藥物治療水平和醫療質量。

臨床藥師；糖尿病合并妊娠；胰島素；藥學監護

妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病，前者在懷孕前即患有糖尿病，懷孕后出現明顯血糖波動，如果未加控制，產后高血糖將持續發展；后者孕前無糖尿病，通常發生在妊娠晚期，隨著分娩的結束，大多數患者血糖可逐漸恢復正常。無論是妊娠糖尿病還是糖尿病合并妊娠都屬于高危妊娠。妊娠期間高血糖的主要危害是圍生期母嬰臨床結局不良和病死率增加，包括胎兒在宮內發育異常、新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖發生的風險增加等，而通過妊娠期間血糖的積極管理和控制，母嬰遠、近期并發癥均可明顯改善。因此，妊娠期間的血糖控制關系到母、嬰兩個人的健康。如何根據患者的病情選擇合適的降糖藥物，并給予有效的藥學監護，是我們臨床藥師開展藥學服務的一個重要問題。本文就臨床藥師參與1例糖尿病合并妊娠患者藥物治療和開展藥學監護過程中的體會進行總結。

1　病史摘要

患者女性，28歲，因“發現血糖高2年，停經32周余”入院。

既往病史：患者2年前因口干、多飲入院檢查，在當地醫院查空腹血糖16.8 mmol/L，診斷為糖尿病，一直口服格列美脲降糖治療，訴平時血糖控制尚可。32周前停經，發現懷孕后即停用口服降糖藥物，一直飲食、運動控制，平時自測空腹血糖5～6 mmol/L，未監測餐后血糖。2013年10月24日于當地醫院就診，查餐后2 h血糖8.0 mmol/L，未予治療。后自行監測血糖，空腹血糖波動在4.9～6.7 mmol/L，餐后血糖波動在6.1～9.9 mmol/L。為進一步診治于2013年11月19日收住入院，入院時患者訴時有視物模糊，肢體麻木。

體格檢查：T 36.6 ℃，P 75次/分，R 16次/分，BP 115/73 mm Hg。神清，精神可，自主體位。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹圍91 cm，宮高27 cm。生理反射存在，病理反射未引出。余無特殊陽性體征。

輔助檢查：心電圖檢查提示竇性心律。腹部B超提示單胎頭位，胎兒存活，輕度脂肪肝。TG：4.35 mmol/L。尿常規：尿蛋白弱陽性。糖化血紅蛋白5.2%。入院隨機血糖4.0 mmol/L。

臨床診斷：①糖尿病合并妊娠；②脂肪肝；③高脂血癥。

治療過程：患者入院后行動態血糖監測，提示患者餐后血糖偏高，予門冬胰島素注射液3 U三餐前15 min皮下注射，根據患者血糖波動情況調整胰島素的劑量。治療6 d后，患者血糖控制平穩，準予出院。

2　降糖藥物的選擇與藥學監護

口服降糖藥由于可能通過胎盤導致胎兒低血糖及可能存在致畸作用，長期以來禁用于孕期婦女[1]。近年來隨著對口服降糖藥研究的不斷深入，有研究[2]發現格列本脲治療能達到理想的血糖控制，并且不會明顯增加胎兒并發癥的發生率。二甲雙胍能改善胰島素抵抗、抑制肝糖原異生作用，可能有助于保護胰島β細胞功能，糖尿病終點進展試驗（ADOPT）研究結果表明，二甲雙胍在提高2型糖尿病β細胞功能方面優于格列本脲。以上關于格列本脲和二甲雙胍在孕期使用的安全性和有效性得到一定程度的證明，但這些作用是否對胎兒造成遠期影響仍舊未知，故孕期婦女應避免使用口服降糖藥。

胰島素是妊娠期控制血糖的一種安全、有效的治療手段，是妊娠期首選的降糖藥物。由于其降糖作用可靠，且不能透過胎盤，因此妊娠期應用不會對胎兒造成不良影響，同時不會對孕婦內源性胰島素分泌造成遠期影響，所以經飲食控制和運動療法后血糖仍不佳者，應及時起始胰島素治療。孕期通過應用胰島素控制血糖，對于改善妊娠前已患有糖尿病孕婦的母、嬰預后均有肯定作用[3]。妊娠期胰島素的用量與孕期婦女自身胰島素分泌特點有關，妊娠早期血糖需要和消耗增加，患者容易出現低血糖現象，對于孕前已使用胰島素的患者，若孕早期進食量減少，需根據血糖情況及時減少胰島素用量；妊娠中后期胰島素抵抗激素如生長激素、腎上腺皮質激素和甲狀腺激素等分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，妊娠32～36周胰島素用量達高峰，36周后稍下降[4]。該患者妊娠32周，妊娠早期經飲食控制和運動療法能有效控制血糖，不需要使用外源性胰島素，進入妊娠中后期，對胰島素的需求量增加，血糖波動較大。因此，綜合考慮患者病情、自身胰島素分泌特點以及藥物作用特點等因素，臨床藥師和臨床醫師討論后決定對患者起始胰島素治療，而如何選擇胰島素以及在治療過程中調整胰島素劑量，是臨床藥師協助臨床醫師為患者制定個體化治療方案的重要挑戰。

基礎-餐時胰島素治療作為最符合孕婦生理要求的胰島素治療方案，是目前應用最普遍的一種方法。動態血糖監測提示患者餐后血糖偏高，基礎血糖正常范圍內。因此，在對該患者選擇胰島素時應考慮以下幾個因素：①起效迅速，能夠提高患者用藥的依從性；②降糖作用可靠，能夠有效控制餐后血糖；③半衰期短，能夠避免或減少下餐前低血糖的發生。目前人胰島素作為餐時胰島素應用廣泛，但存在一定不足，尤其是注射后達峰時間較慢，血藥濃度的峰值不能與餐后血糖高峰吻合，容易導致餐后血糖控制不佳和餐前低血糖[3]。相比人胰島素，胰島素類似物更能模擬胰島素釋放的生理特點，可將孕期血糖控制的更為理想[5]。多個臨床研究的已經證實了短效胰島素類似物的安全性及有效性，而長效胰島素類似物雖然能減少夜間低血糖的發生率，但其在孕婦中的安全性及有效性仍需大量基礎及臨床研究的支持[6]。門冬胰島素是目前國內唯一被國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準的可以用于妊娠期糖尿病治療的短效胰島素類似物。大量臨床數據和實驗數據均有力地證明，在糖尿病孕婦懷孕期間或妊娠期糖尿病孕婦的血糖控制上，門冬胰島素和人胰島素作為餐時治療胰島素均能良好的控制孕婦的血糖水平，相比人胰島素，門冬胰島素起效更快，皮下注射5～15 min起效，30～60 min達到藥物最大作用濃度，維持作用時間較短，在餐前應用能夠有效控制餐后血糖，且低血糖發生率更低，不會增加孕婦和胎兒的不良反應，能夠有效改善妊娠合并糖尿病患者的母嬰結局[7]。因此，予該患者門冬胰島素注射液三餐前皮下注射控制血糖，是安全的、有效的、合理的。

在患者治療過程中，臨床藥師積極開展全程化藥學監護。在注射胰島素期間，告知患者胰島素的規范使用及貯存，胰島素的皮下注射要注意更換地方，以免出現皮下脂肪增生而產生硬結和脂肪瘤；預防低血糖的發生，告知患者常見的低血糖癥狀，建議患者隨身攜帶糖塊、糖果、餅干或含糖的果汁，若出現低血糖反應，及時告知醫師并積極進行自我處理；建議患者飲食控制，既要保證孕婦和胎兒的能量需要，又要維持血糖在正常范圍內，而且不發生饑餓性酮癥，可盡量選擇低生糖指數的碳水化合物，實行少量多餐制；鼓勵患者適當運動，在餐后30 min進行有氧運動如步行等，鍛煉時間10～30 min；加強與患者的溝通交流，使其樹立戰勝疾病的信心。

3　總結與建議

糖尿病合并妊娠患者的血糖控制，關系到母、嬰兩個人的健康，因此妊娠期間的血糖控制較一般的糖尿病患者的血糖控制更為嚴格。由于受家庭、經濟、文化程度等因素的影響，患者對胰島素的認識存在偏見，而反復的血糖波動會給患者帶來巨大的精神壓力和經濟壓力，臨床藥師深入臨床向臨床醫師和患者提供藥學服務，參與制定個體化給藥方案，開展藥學監護，可避免或減少藥源性疾病的發病率及病死率，改善患者用藥的依從性，提高治療過程中用藥的安全性和有效性，切實提高藥物治療水平和醫療質量。

通過參與1例糖尿病合并妊娠患者降糖的藥物治療實踐，筆者認為臨床藥師可以從以下幾個方面參與臨床治療及開展藥學監護，為臨床醫師及患者提供藥學服務。①建立藥歷：對新入院患者進行藥學評估，詳細詢問患者既往病史及用藥史，參與制定初始治療方案，建立藥物治療監護計劃；②參與藥物治療方案的制定及用藥指導：根據藥物作用特點、患者具體病情等因素，與臨床醫師共同制定個體化治療方案，并對患者的用藥情況進行教育、指導，糾正患者在藥物治療中的錯誤認識；③健康宣教：對患者進行糖尿病教育，包括飲食、運動、藥物治療、血糖自我監測、糖尿病基礎知識等，以增加患者對糖尿病的認識，提高患者的用藥依從性。

[1] 門曉華.妊娠糖尿病的診治進展[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013, 11(34):1674-1676.

[2] Hoh RI,Clarke P,Parry EC,et a1.The effectiveness of glibenelamide in women with gestational diabetes[J].Diabetes Obes Melab,2008,10(10):906-911.

[3] 沈潔.胰島素類似物在妊娠合并糖尿病中的應用[J].中國糖尿病雜志,2011,l9(11):869-872.

[4] 高曉麗,牛秀敏.妊娠合并糖尿病的胰島素治療[J].藥物評價,2010, 7(15):16-19.

[5] 于四永,裴秀君,劉海燕,等.胰島素類似物在妊娠合并糖尿病中的臨床應用[J].臨床薈萃,2013,28(2):227-230.

[6] 吳陽,劉超.胰島素類似物在孕婦中使用的有效性及安全性[J].國際內分泌代謝雜志,2010,30(1):70-72.

[7] 陶秋炎.門冬胰島素治療妊娠糖尿病的療效觀察[J].當代醫學, 2012,29(8):64-65.

R587.1；R714.25

B

1671-8194（2015）35-0221-02

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