膽囊切除術后綜合征的病因、手術治療與預防措施

田俊濤

（大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

膽囊切除術后綜合征的病因、手術治療與預防措施

田俊濤

（大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

膽囊切除術后綜合征；膽囊炎；膽石癥；病因；手術治療；預防措施

因為膽囊炎或膽石癥而行膽囊切除術或膽道探查術，術后數周或數月，仍出現右上腹部疼痛或不適，有壓迫感，重者可因膽道感染向上擴散，出現寒戰高熱，黃疸，有的還可以出現脹氣、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、排便習慣改變，偶有膽管痙攣而呈絞痛發作，這些與膽系病變有關的臨床癥候群，習慣上稱為膽囊切除術后綜合征（PCS），也有人將其稱為膽囊摘除后遺癥或再發性膽道綜合征。該病與進食，尤其高脂飲食有關。一般認為膽囊切除后有不到1/3的患者可出現一過性癥狀并很快消失，不到10%的患者可因癥狀持續而需要積極治療。為避免PCS的發生，以免影響患者的生活質量，筆者總結分析膽囊切除術后綜合征的病因、手術治療與預防措施如下。

1　病因分析

1.1診斷錯誤：膈疝、慢性胃十二指腸潰瘍、慢性胰腺炎、慢性肝炎以及肝硬化等疾病，都可以出現類似于膽囊炎或膽石癥的癥狀，往往容易誤診而切除膽囊。有時上述疾病可以與膽囊炎并存，而在診斷和治療上未注意這些并存疾病，因此，膽囊摘除后并沒有使這些疾病得到良好的治療。所以，術前應對患者進行全面的體格檢查和輔助檢查，手術時也要注意觀察鄰近器官是否出現相應病變，以便使并存疾病得以確診和早期治療。

1.2手術處理不當。膽總管殘留結石：這種情況約占綜合征總數的53%～62%。主要包括：①因為膽囊炎、膽石癥行膽囊切除術，術時未檢查或忽視檢查膽總管內是否存在結石。②已做膽總管切開探查術，但只取出幾塊結石，未做徹底探查。③膽總管本來沒有結石，在手術時結石從膽囊或肝內降落至膽總管內。④肝內膽管結石手術時，未發現或發現結石無法取出。⑤因為沒有解除膽總管下端狹窄，雖然當時已經完全取出結石，但過一段時間結石又復發。

腫瘤：膽管腫瘤或鄰近器官的腫瘤可并發膽結石或膽囊炎，因此有的醫師在手術時發現結石而未注意腫瘤。膽囊切除或取出膽石可暫時解除癥狀，但很快復發腹痛及其他有關消化道臨床表現，繼而出現進行性黃疸、陶土便。

膽囊管殘株和膽囊殘余：大多數患者在膽囊炎癥水腫期進行手術，這時操作比較困難、解剖位置不清晰或由沒有經驗的手術醫師操作，不熟悉膽囊管與膽總管之間的異常解剖關系，導致膽囊管殘留過長，甚或部分膽囊殘留。殘株的長度與癥狀的產生并無直接關系，有時殘株長達4 cm也可以沒有癥狀出現，有此癥狀是由殘株炎、殘株扭曲或殘株內結石共同作用的結果。發生癥狀的時間為術后幾月或幾年，殘株可由于膽管內壓力增高而擴張，形成“假膽囊”。膽囊殘株擴大形成新的“膽囊”，并有濃縮功能或發生殘株內結石，口服或靜脈造影可顯示出來，必要時采用手術切除的方法。

膽囊狹窄：如果手術時誤傷膽總管，當時立即進行修補可避免嚴重的并發癥。但若當時沒有及時發現，手術后早期即可出現出血、膽瘺、腹膜炎和肝下膿腫等情況，即使經過治療患者病情好轉，也往往造成狹窄。膽總管的狹窄也可由于切開膽總管時，縫合技術不當，“T”管周圍有膽汁外滲后術后出血繼發感染，而造成廣泛粘連及管周圍纖維化所致。膽總管本身因長期結石合并炎癥或“T”管的長期刺激，也可造成瘢痕性狹窄。

1.3術后并發癥：①胰腺炎：可能是術前已經存在，或由于術時損傷，或術中、術后造影所引起的。②術后粘連：手術時由于膽囊炎較為嚴重，或已經發生膽汁性腹膜炎，術后常出現十二指腸粘連于肝下，已造成明顯成角或扭曲。患者表現為大量進食后不適，不典型潰瘍病樣疼痛，這種不適可在體位改變時發生、加重或解除，鋇餐透視可見胃十二指腸畸形。③膽管蛔蟲病：術后腸道蛔蟲鉆入膽管內，形成膽管蛔蟲病。④膽囊管切端神經瘤：這可能是膽囊管殘株引起癥狀的主要原因之一。有的人認為這是與四肢截肢后動肢痛性質相似，所以再次行神經瘤切除術，但這并不能解除癥狀。有的神經瘤可向膽管內生長造成阻塞，導致出現黃疸和膽管炎癥狀，此時手術切除可解除癥狀。⑤功能性障礙：除上述器質性病變原因外，也可能由于正常膽道生理被干擾所致的功能性因素。a.有功能的膽囊切除后，起初膽汁不斷地直接流入十二指腸，奧迪括約肌失張。數月后膽總管出現代償性擴大，膽汁呈間斷性排出。因此功能代償恢復需要一定的時間，在手術早期不能進食后立即排出足量的濃縮膽汁，以幫助消化和吸收脂肪，于是引起消化不良、脹氣等癥狀。b.術后膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂。奧迪括約肌緊張度和膽總管的壓力，影響膽汁的排泄，對本病的發生可能起一定作用。植物神經功能紊亂年輕女性多見，表現為陣發性右上腹痛，伴腹脹、多汗、心率快等，但無感染癥狀，X線或B超無陽性發現。c.飲食失宜。許多患者術前一直是低脂飲食，術后認為疾病解除，可不再限制飲食。食用高脂飲食后，膽汁分泌和胃腸功能均不能及時適應，產生消化不良等癥狀。

2　手術治療

2.1手術適應證：①較大膽管結石、壺腹嵌頓結石、肝內膽管結石、膽管狹窄合并膽管結石反復發作的患者。②膽管狹窄反復發作膽道感染，梗阻性化膿性膽管炎的患者。③奧狄氏括約肌狹窄，慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻的患者。④膽囊管殘留過長，形成炎癥小膽囊的患者。⑤藥物難以治愈的食管裂孔疝、潰瘍病等膽系外疾病患者。

2.2手術方法：膽囊切除術后綜合征內科治療效果不佳。應根據患者的具體情況，明確發病原因以決定手術方式。①膽囊或膽囊管遺留過長者，應行膽囊切除術或膽囊管切除術。②膽管結石者，應行膽總管切開探查術清除結石，亦可行膽腸吻合術，或經內鏡括約肌切開術、取石術等。③奧迪括約肌狹窄者，可行括約肌切開成形術。④膽管狹窄者可行膽總管成型修復術，或膽道消化道重建術。如膽總管十二指腸吻合術，膽管空腸Roux-y吻合術，Longmire手術等。⑤癥狀嚴重的膽系外疾病，應給予相應的藥物或手術治療。

3　預防措施

多數膽囊切除術后綜合征可以預防，并能得到早期治愈。

3.1膽系疾病的合理治療：積極開展中西結合治療膽系疾病，掌握好手術適應證，盡可能減少急癥膽道手術，選擇好手術方式。

3.2術前輔助檢查的合理運用：普及膽道影像診斷方法，充分了解膽道病理改變。膽道造影、膽道鏡檢查、膽壓測定等有助于提高膽道手術的治療效果。

3.3掌握肝內膽管病變手術技巧：我國肝內膽管病變較為罕見，手術難度較大，提高膽道手術技巧十分重要。各種膽道手術應消除病因、預防膽道狹窄、建立通暢引流，減少膽道術后綜合征的發生機會。膽囊切除術是很常見手術，為避免術后綜合征的發生，要嚴格掌握膽囊切除的適應證，充分術前檢查了解有無并存病，精細的手術操作，詳細地向患者及家屬交待手術可能發生的有關問題。

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