試析《內經》三焦的歧義*

馬作峰，姜瑞雪，黃 密，牛志尊，王 平，張六通

(湖北中醫藥大學，武漢 430065)

試析《內經》三焦的歧義*

馬作峰，姜瑞雪Δ，黃 密，牛志尊，王 平，張六通

(湖北中醫藥大學，武漢 430065)

《內經》三焦的概念有四:作為六腑的三焦，作為食物在體內消化、吸收、排泄的3個部位，經絡學說中的手少陽三焦經和病癥名稱。三焦的功能散見于《內經》多個篇章，從《內經》原文可以推斷三焦當有形有質。關于三焦的臟腑相合理論，既說“腎合三焦膀胱”，又說三焦“是孤之腑”，不與其他臟器合?！秲冉洝酚嘘P三焦的歧義性，催生了后世眾多醫家針對三焦的學術爭鳴，在一定程度上補充、豐富、完善了中醫基礎理論。

《黃帝內經》;三焦;歧義

“三焦”一詞首見于《內經》，由于《內經》沒有關于三焦形名的詳細描述，這就造成了后世醫家對三焦名義產生了巨大分歧，有關三焦實質、功能和形態的爭鳴，經千余年而無定論。本文試對《內經》有關三焦的歧義作簡要梳理和分析，希望能對同道理解三焦理論之涵義有所裨益。

1 《內經》三焦概念的歧義

《內經》之論三焦主要有4種含義［1，2］:一是作為六腑的三焦?！端貑枴れ`蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，將三焦與其他臟腑并列討論，合稱“十二官”，并指出其功能是運行水液。二是作為食物在體內消化、吸收、排泄的3個部位?！鹅`樞·營衛生會》:“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，認為三焦是水谷入胃后化為營衛、津液，從胃外出的3個出口或管道;三是經絡學說中的手少陽三焦經?！鹅`樞·經脈》描述了手少陽三焦經的循行部位:“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……至目銳眥。”四是病癥名稱?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云:“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則為水，留即為脹?！?/p>

2 后世關于三焦的訓解

為準確理解《內經》建立的三焦理論，后世對“三焦”一詞做出了多種訓解，比較有代表性的有三種:一是以火訓焦?！墩f文》:“焦，火所傷也?！背苍健吨T病源候論·五臟六腑病諸候》:“謂此三氣，焦干水谷，分別清濁，故名三焦”，將三焦與相火聯系起來，認為三焦是從腎上分發而出的先天少陽之火，可以推動各部之氣化，化生水谷精微;二是以軀體組織訓焦，但對“焦”之所指又有區別。日·玄醫《難經疏證》云:“凡骨肉藏府空隙之會，總謂之焦?！庇輷徽f:“三焦者，指腔子而言，總曰三焦?！碧迫荽ㄌ岢觥敖埂蓖ā澳墶?，認為膲為體內肉質臟器，將人身之膜膈稱為三焦;三是以元訓焦，如楊玄操說:“焦，元也，天有三元之氣，所以生成萬物，人法天地，所以亦有三元之氣，以養人身形?！贝巳f見仁見智，后世醫家褒貶不一，為三焦理論的爭鳴提供了巨大空間。

3 臟腑相合理論的分歧

《內經》各篇對三焦概念和功能的分歧還體現在臟腑關系等方面。如《靈樞·本輸》云:“三焦者……屬膀胱，是孤之府也”，認為三焦是孤立的一腔之大腑，不與其他臟器相合;《靈樞·本臟》又謂:“腎合三焦膀胱”;在經絡學說中又言手少陽三焦經與手厥陰心包相絡屬、互為表里?？梢姡秲冉洝分褂械氖侵竼我坏呐K腑，是體內水液運行之通道;有的又將三焦一分為三，上中下三焦分別具有3種不同的功能;有的與腎相關，有的又與心包互為表里。雖然這些不同篇章的“三焦”二字所表達的含義并不完全相同，但對初學中醫以及望文生義者來說難免疑竇叢生。

4 三焦形態的分歧

《內經》雖然未明言三焦有形質，但從其對三焦的論述中可以推斷出三焦當有形有質?！鹅`樞·本臟》:“密理厚皮者，三焦膀胱厚;粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱緩;皮急而無毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱結也?！闭J為三焦的結構和形態特征具有厚、薄、直、結等差異?！鹅`樞·論勇》中說:“勇士者，目深以固，長衡直揚，三焦理橫……怯士者，目大而不減，陰陽相失，其焦理縱?！敝赋鋈褂欣砜v、理橫之分?？梢?，《內經》將三焦作為臟腑，并賦予其相對完善的實體器官的內涵，三焦不僅有名稱而且有形質。

但對三焦具體的形態，《內經》又缺乏詳細描述?！鹅`樞·經脈》中有手厥陰心包絡“歷絡三焦”，手少陽三焦經“循屬三焦”等內容，而這些經絡究竟是如何聯絡三焦的?三焦的厚、薄、直、結、理縱、理橫究竟是何種形態等均缺乏詳盡描述，以至于在《難經》提出三焦“有名無形”理論之后，引來后世層出不窮的新觀點和新言論。

5 三焦功能的分歧

《內經》有關三焦的功能散見于《素問》《靈樞》等多個篇章，且各篇的認識并不完全相同，概要言之有以下幾種。

5.1 決瀆之官

《素問·靈蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·本輸》:“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！闭f明三焦是調節水液代謝的器官，有疏通水道、運行水液的作用。三焦功能失常最容易導致水飲痰濕的蓄積，所以歷代醫家均將調理三焦作為治療水腫的重要手段。張景岳在《類經·藏象類》中說:“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便?！闭J為水腫病的主要病機是三焦不治，這顯然是基于《內經》三焦的“決瀆”功能。后世對三焦功能的討論，大多集中在水液代謝方面，與上述兩篇的論述有關。

5.2 生營氣，化糟粕

《素問·六節藏象論》:“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而出入者也。”此處所云之三焦是參與水谷消化吸收和糟粕排泄的器官，是營氣化生的場所?！峨y經·三十一難》繼承了《內經》三焦的這一功能:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！睂⑷箓骰鹊墓δ芨叨雀爬椤八戎缆贰?，認為水谷必須以三焦為場所，才能轉化為水谷之精氣。

顯然《難經》對三焦傳化之府的認識，比《內經》表述得更為明確，《內經》雖言三焦參與水谷的消化吸收，但并未明確表明其分工?！峨y經》則以“水谷之道路”言其功能，雖然表述更為清晰，但也因此而產生了新的問題。若僅從字面來看，三焦既然是水谷之道路，就應該直接接觸水谷，但由于直接接觸水谷的另有胃腸等臟腑，所以后世解釋“水谷之道路”時，更強調三焦運行的是津液、元氣等水谷代謝的產物，而非運行水谷本身［3］39。所以，《內經》和《難經》關于三焦傳化之府的認識，還是有一些不同。

5.3 上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆

《靈樞·營衛生會》:“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，指出上焦具有輸布營養物質的作用，將心肺布散水谷精微的功能，用“霧”字表示，其實質是高度概括了心主血脈、肺主宣發肅降的生理功能。該篇還詳細描述了中焦腐熟水谷的過程:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈?！敝赋錾辖关撠熕鹊南?，故曰“中焦如漚”。《靈樞·決氣》說:“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，進一步明確了中焦還是血液化生的場所?！鹅`樞·營衛生會》:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”，說明下焦的主要功能為傳導糟粕，排泄二便，從大腸排出大便，從膀胱排出小便，故曰“下焦如瀆”。

《難經·三十一難》沿襲了《靈樞·營衛生會》的基本思想:“上焦者……主內而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不內，以傳道也?！薄秲冉洝贰峨y經》的描述相互補充，構建了一個相對完整的水谷消化、吸收、排泄的生理過程。在這個過程中，上焦負責攝入水谷、布散精微，中焦負責消化食物、吸收精華，下焦負責排泄代謝廢物。三焦分工合作，共同完成食物的消化吸收，這是中醫學重要的新陳代謝理論。

5.4 三焦出氣

《難經·三十八難》:“所以府有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣。”《難經·六十六難》:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，明確指出人體之元氣通過三焦經歷五臟六腑，到達全身各處，后世據此認為三焦運行元氣之說是《難經》的首創［4］。其實三焦通行元氣的功能，在《靈樞·五癃津液別》中已初見端倪:“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者，為液。”此處三焦所出之氣，若僅以“溫肌肉，充皮膚”的功能而言，似乎與衛氣吻合，但其后緊接“為其津，其流而不行者，為液”，這顯然是指水谷精氣，表明水谷精氣能夠通過三焦轉化為津液，說明三焦是將水谷精氣轉化為元氣、精血、津液等精微物質的場所，提示三焦具有主持氣化的功能，可見三焦運行元氣的功能是起源于《內經》，《難經》只是做了更明確的表述而已。

5.5 受五臟濁氣，為傳化之府

《素問·五臟別論》云:“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。”認為三焦是“傳化之府”，可以排泄五臟代謝產生的濁氣。五臟大多不與外界相通，五臟代謝產生的濁氣只能靠六腑轉運，三焦作為排泄的通道，自然要參與濁氣的排出。五臟濁氣的排泄主要途徑是汗液和二便。汗的排泄與上焦肺關系密切，大便的排泄與上焦肺、中焦脾胃和下焦大腸均有關聯，小便的排泄與上焦肺、下焦腎和膀胱有關。

綜上所述，《內經》各篇對三焦功能的認識并不一致，但其功能之間有些又具有連貫性，如“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，是三焦實現“傳化之府”和“三焦出氣”的具體機制;三焦“受五臟濁氣”后，又要通過其“決瀆”進行排泄等。后世醫家大多采取兼收并蓄的模式，將《內經》各篇所述之功能匯總歸納，并加上各自的理解，最終形成了相對完善的三焦理論。

6 結語

《內經》有關三焦的歧義性，催生了后世眾多醫家針對三焦的學術爭鳴，為了使三焦理論具有完整、系統和自洽性，歷代醫家均投入了大量精力，試圖從不同角度分析探討先賢的論述，這就在一定程度上補充、豐富、完善了中醫學的基礎理論。

限于人們認知水平和當時所處社會文化現狀，《內經》三焦理論確實存在一些模糊不清的地方，這無疑是中醫學術體系中的缺憾，但也為后世醫家的拓展發揮提供了契機。從歷史的角度看，三焦理論的瑕疵和疏漏，反而成為歷代醫家推動中醫學不斷發展的緣由和動力。

［1］王洪圖.內經［M］.北京:人民衛生出版社，2000:480-481.

［2］余亞娜，于建春，劉存志，等.論三焦氣化說［J］.中醫雜志，2009，5O(5):389-393.

［3］柯新橋.對《中醫學基礎》中有關三焦論述的商榷［J］.成都中醫學院學報，1980(5):50-51.

［4］王河寶.三焦生理功能論［J］.江西中醫學院學報，2011，23 (2):23-25.

R241.8

A

1006-3250(2015)01-0016-02

2014-10-17

湖北省教育科學“十二五”規劃基金項目(2014B100)-以著重培養學生中醫臨床思維能力和動手能力為主的中醫基礎課教學實踐研究。

馬作峰(1967-)，男，河南南陽人，教授，醫學博士，從事藏象學說及其應用研究。

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姜瑞雪，Tel:18827653258。