精神分裂癥中醫(yī)診療概述

賈海驊，趙紅霞，連智華，王 侖

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102; 3.北京軍區(qū)總醫(yī)院干二科，北京 100700)

精神分裂癥中醫(yī)診療概述

賈海驊1，趙紅霞1，連智華2，王 侖3△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102; 3.北京軍區(qū)總醫(yī)院干二科，北京 100700)

精神分裂癥是對(duì)身心損害巨大的精神類疾病，在漫長的中醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中對(duì)精神類疾病有諸多的論述和治療，也取得了一些療效，但終究不能突破其瓶頸，迫切需要探索行之有效的治療方案，而聯(lián)合用藥是近期普遍采用的治療方法，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

精神分裂癥;中醫(yī)診療;聯(lián)合用藥

精神分裂癥是一種持續(xù)、慢性的精神疾病，具有基本個(gè)性及情感、思維、行為的分裂，精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為特征的一類常見的精神病，人群發(fā)病多為年輕人和精神壓力大者，會(huì)影響行為及情感。臨床表現(xiàn)包括精神癥狀和軀體、神經(jīng)系統(tǒng)變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分為偏執(zhí)型、緊張型、青春型和單純型。中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有記載，依據(jù)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大致屬于“癲狂”范疇，有學(xué)者將心風(fēng)、鬼交、失志等病證中的有些癥狀歸為精神分裂癥。總體認(rèn)為狂證是符合以陽性癥狀為主的精神分裂癥，癲證則是基本符合以陰性癥狀為主的精神分裂癥，本病治療難度大且易復(fù)發(fā)，是對(duì)身心損害較大的一類疾病。

1 歸屬與涵蓋范疇

丁勤章［1］認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)將精神疾病分為癲、狂、癇、呆四類，將精神分裂癥多歸為癲癥，還涉及到狂、呆二癥。癲癥即精神分裂癥的陽性癥狀如幻覺、妄想、敵意等，陰性癥狀如情感淡漠、社會(huì)功能退縮、意志缺乏等情感癥狀如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)等;狂癥即精神分裂癥的興奮狀態(tài)，呆癥即精神分裂癥的認(rèn)知障礙如注意力不集中、智能受損、社會(huì)功能下降等。丁勤章依據(jù)臨床特征將精神分裂癥歸屬為癲、狂、呆的范疇，是有益的探索，有一定的臨床特色。劉雅芳［2］等則將中醫(yī)古籍中分散記載不同篇章類似精神分裂癥的癥狀加以梳理，如發(fā)狂傷寒、癲狂癡呆、呆病門、狂癲癇、風(fēng)癲、諸風(fēng)、魅候、鬼交、雜癥、恍惚等。他認(rèn)為盡管各書記載的病證名稱不一致，但在不同名稱下仍能找到一些相同癥狀，如失志、癲癥、鬼交都可見自言自笑癥狀，癲證、心風(fēng)、鬼魅都可見言語錯(cuò)亂之癥，認(rèn)為所指是同一種疾病。并根據(jù)現(xiàn)代精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，推斷癲癥、狂癥、心風(fēng)、鬼交、失志等病證中都有些是指精神分裂癥。劉雅芳從中醫(yī)理論的層面解讀了中醫(yī)學(xué)對(duì)精神分裂癥的文獻(xiàn)特色，這種整理方式對(duì)豐富中醫(yī)精神病學(xué)及精神分裂癥的中醫(yī)理論、臨床都有積極的作用。王臘梅［3］根據(jù)精神分裂癥臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“癲狂”范疇，認(rèn)為狂證符合以陽性癥狀為主的精神分裂癥，癲證則基本符合以陰性癥狀為主的精神分裂癥，并從縱向歷史的角度，對(duì)有關(guān)精神分裂癥的古今中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)挖掘整理，指出先秦兩漢至隋朝的這個(gè)階段，癲狂證治療雛形基本形成，唐宋元是癲狂癥治療發(fā)展的重要時(shí)期，有代表性的是朱丹溪提出的運(yùn)用“活套療法”治療狂證，發(fā)展了“以情勝情”的精神療法。孫思邀在《千金要方》中記載了“十三鬼穴”治療癲癥，為癲狂癥的治療作出了重要貢獻(xiàn)。明清時(shí)期癲狂病因病機(jī)漸漸走向系統(tǒng)化、條理化、規(guī)范化的道路，治法由簡到繁、由單一治療到綜合辨治，論述了中醫(yī)學(xué)治療精神類疾病的發(fā)展路徑，體現(xiàn)了對(duì)精神類疾病的重視，是對(duì)中醫(yī)治療精神類疾病有意義的評(píng)價(jià)。

對(duì)于精神分裂癥的范疇歸屬，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者有不同的歸屬范疇，對(duì)精神分裂癥的癥狀特性，是在遵循中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)挖掘比對(duì)得出的結(jié)論，這對(duì)于臨證譴方用藥提供了合理的治療取向，但其根本均是以癲狂癥為精神分裂癥的代表病種加以論治的。

2 分型與辨證論治

李煒東等［4］觀察精神分裂癥與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，將109例精神分裂癥患者辨證為痰火內(nèi)擾、痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀、陰虛火旺、陽虛虧損、心脾兩虛、肝郁脾虛7型，并進(jìn)行了臨床調(diào)查分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)分型中痰濕內(nèi)阻型、痰火內(nèi)擾型及心脾兩虛型較多見，西醫(yī)分型中偏執(zhí)型較多見，提示臨床治療中應(yīng)注重化痰、利濕，臟腑辨證多從心、脾。賴群清［5］觀察慢性精神分裂癥與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，將120例慢性精神分裂癥患者辨證為氣滯血瘀、肝郁脾虛、心脾兩虛、陰虛火旺、陽虛虧損、痰火內(nèi)擾、痰濕內(nèi)阻，并進(jìn)行了臨床調(diào)查分折。結(jié)果顯示，中醫(yī)分型為氣滯血瘀、肝郁脾虛、心脾兩虛型的較多見，西醫(yī)分型衰退期多見，提示臨床治療應(yīng)注重活血化瘀、疏肝理氣、養(yǎng)心安神，臟腑辨證多從心、脾、肝。李振光［6］總結(jié)歸納精神分裂癥的中醫(yī)辨證分型與證候病機(jī)特點(diǎn)，為指導(dǎo)精神分裂癥的中醫(yī)臨床診治提供了理論基礎(chǔ)與依據(jù)。回顧性調(diào)查分析近5年關(guān)于精神分裂癥的中醫(yī)臨床辨證分型論治病例1659例，癲病辨證分型以痰氣郁結(jié)型、心脾兩虛型、肝郁氣滯型為多見，狂病以痰火內(nèi)擾型、陰虛火旺型、痰結(jié)血瘀型最為多見，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)論為精神分裂癥中醫(yī)臨床辨證應(yīng)以陰陽為總綱，從痰、氣、血、郁、虛六大病理因素分期分型論治。張良棟等［7］將123例精神分裂癥分為痰火內(nèi)擾型、陰虛火旺型、痰濕內(nèi)阻型、陽虛虧損型，各型分為中西醫(yī)結(jié)合辨證治療組66例和以西藥任選治療組57例。臨床觀察、量表分析及3年后隨訪結(jié)果均說明，辨證治療組療效優(yōu)于西藥任選組，患者的β-EP在痰濕內(nèi)阻和陽虛虧損兩型含量經(jīng)治療均由低升高，NT在痰火內(nèi)擾型中的含量經(jīng)治療后則由高而趨于正常，而陰虛火旺、痰濕內(nèi)阻和陽虛虧損3型中的含量經(jīng)治療后均顯著上升，說明辨證分型治療有一定的生化變化基礎(chǔ)。宋煒熙等［8］認(rèn)為，精神分裂癥常見的中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)查將舌象、脈象作為調(diào)查的重要內(nèi)容之一，是因?yàn)樯嘞蠹懊}象對(duì)于制定各證的臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)具有一定的參考價(jià)值。本項(xiàng)研究首次采用流行病學(xué)調(diào)查方法，對(duì)精神分裂癥常見中醫(yī)證候舌象脈象特征進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。本次舌象脈象調(diào)查結(jié)果分析表明，精神分裂癥常見5類中醫(yī)證候的舌質(zhì)、舌苔和脈象，較客觀地反映了各證的病理生理特征，基本符合臨床規(guī)律，為精神分裂癥的中醫(yī)辨證提供了一定的依據(jù)，但不是臨床辨證的惟一依據(jù)。

辨證分型是中醫(yī)臨床治療有效性的核心關(guān)鍵，為中醫(yī)治療提供了方向和法則。雖然精神分裂癥有極大的難治性，但辨證分型的應(yīng)用為臨床在有限的區(qū)間內(nèi)達(dá)成盡可能好的療效奠定了基礎(chǔ)，且這種方法的有效性也在臨床研究報(bào)告中得到驗(yàn)證，符合臨床治療精神分裂癥的治療規(guī)律。通過實(shí)驗(yàn)研究也說明，辨證分型治療有一定的生化變化基礎(chǔ)，符合現(xiàn)代治療學(xué)的科學(xué)規(guī)律。

3 方藥與聯(lián)合用藥

郭育君［9］指出，中醫(yī)學(xué)治療癲狂多從“痰”入手，強(qiáng)調(diào)理氣化痰清熱，溫膽湯是化痰名方，臨床善治精神類疾病。選取患者施用溫膽湯加減與富馬酸哇硫平片協(xié)同治療，方藥為陳皮、法半夏、朱砂、枳實(shí)、竹茹、大黃、黃連、炙甘草、生鐵落，2組患者治療時(shí)間均為8周。若患者為癲證則加入遠(yuǎn)志、白芍、膽南星、郁金等;若患者為狂證則加入白金丸、礞石滾痰丸等。治療期間，依據(jù)臨床的相關(guān)副反應(yīng)使用苯二氮卓類藥物、抗膽堿藥物等對(duì)癥治療，禁用其他精神類藥物。常俊華［10］自制桃紅醒腦丸聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥，他認(rèn)為精神分裂癥會(huì)出現(xiàn)幻覺妄想、興奮躁動(dòng)，伴見面色晦暗、肌膚粗糙、舌質(zhì)紫、脈澀或弦，中醫(yī)診斷為狂癥，辨證屬氣血郁滯型，故方中用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、酒制大黃活血化瘀;川牛膝化瘀血、通血脈、引血下行;柴胡疏肝解郁;枳殼開胸行氣、氣行則血行;生地涼血清熱，合用當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，使祛瘀血不傷陰血;甘草調(diào)和諸藥、氣血兼顧，共奏祛瘀通竅、恢復(fù)神機(jī)之效，聯(lián)合用藥后療效可靠。雷田香等［11］用解郁安神湯治療精神分裂癥后抑郁，方藥為菖蒲、郁金、山梔、麥門冬、醋香附、橘紅、川貝母、膽南星、炙遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、生龍骨、生牡蠣、竹葉、蓮子心、木香;對(duì)照組服用帕羅西汀起始劑量為20 ml/d，療程為6周。2組均服用各種抗精神病藥維持治療，合并苯二氮卓類藥物，經(jīng)臨床觀察解郁安神湯聯(lián)合用藥有較安全的療效。張金釗［12］觀察加味導(dǎo)痰湯聯(lián)合小劑量富馬酸喹硫平片治療痰濕內(nèi)阻型慢性精神分裂癥的臨床療效。治療組36例口服富馬酸喹硫平片起始劑量0.1 g/d，同時(shí)加用加味導(dǎo)痰湯(由半夏、膽南星、枳實(shí)、茯苓、甘草、陳皮、黨參、白術(shù)、菖蒲、柴胡、郁金、香附組成)。對(duì)照組32例單純口服富馬酸喹硫平片0.6～1.0 g/d，2組均以8周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。經(jīng)臨床驗(yàn)證，加味導(dǎo)痰湯聯(lián)合小劑量富馬酸喹硫平片不失為治療慢性精神分裂癥的一種有效方法，且不良反應(yīng)輕微。劉飛虎［13］研究消幻湯對(duì)精神分裂癥大鼠模型行為及學(xué)習(xí)記憶的影響，方藥為龍膽草、磁石、柴胡、鉤藤、生地、丹參、炒棗仁，按照每毫升含生藥3 g濃縮藥液，大鼠給藥0.8 ml，利培酮口服液稀釋0.2 ml/kg，結(jié)果顯示消幻湯具有改善精神分裂癥大鼠行為及學(xué)習(xí)記憶的作用。李素明［14］認(rèn)為，柴胡加龍骨牡蠣湯是集大、小柴胡桂枝湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減于一方，對(duì)三焦之余邪積熱、肝郁、氣滯、痰結(jié)所致疾患均有治療作用，不失為治療神經(jīng)精神類疾病之良方。歷代醫(yī)家對(duì)癲狂有“氣血凝滯”和“痰迷心竅”等各種說法，治則為理氣活血、清熱降火、滌痰開竅、養(yǎng)血安神等。柴胡加龍骨牡蠣湯具有上述綜合調(diào)治功能，故臨床上有較好療效。

方藥是最終解決疾病的手段，探索中醫(yī)藥治療精神分裂癥合理有效的方藥有著非常必要性和迫切性。首先要明確中醫(yī)藥在治療中的定位，在報(bào)道的臨床文獻(xiàn)中基本是以中藥和精神類藥物的配合使用，雖然使用的精神類藥物品種不同，但均是在聯(lián)合用藥的前提下展開，并取得了一定的療效，明顯減少了精神類藥物的副作用，并有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)此類聯(lián)合用藥的科學(xué)性，為臨床的展開提供了依據(jù)。

4 效用與臨證分析

中醫(yī)學(xué)對(duì)精神類疾病的認(rèn)識(shí)很早，在《內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記述，之后的醫(yī)家又多有闡述，應(yīng)該說其內(nèi)容是豐富多彩的。我們熟知的方劑如礞石滾痰丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、溫膽湯類等，常用的藥物如礞石、膽南星、生鐵落、大黃等。從臨證效用分析認(rèn)為，對(duì)疑難頑固的精神類疾病是有一定局限性的，如何發(fā)揮中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域的作用，體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)是需要探討與分析的。

從臨床報(bào)道中可以發(fā)現(xiàn)，在治療精神分裂癥中，中藥與西藥的搭配使用，并將中醫(yī)的辨證論治穿插其間，是非常有意義和有價(jià)值的探索，為中醫(yī)藥在精神分裂癥中的應(yīng)用提供了契機(jī)。梳理相關(guān)研究報(bào)告可以發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)合理配合治療精神分裂癥能取得滿意的臨床療效，明顯降低治療中的副作用，減少精神類藥物的服用劑量，使患者獲得穩(wěn)定的治療效果。這一治療和研究方向值得推廣和系統(tǒng)發(fā)展，為精神分裂癥患者提供有效的治療方案。

在漫長的中醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中，對(duì)精神類疾病有諸多的論述和認(rèn)識(shí)，也取得了一些療效，但終究不能突破其瓶頸。精神分裂癥古已有之，只是稱謂不同，其對(duì)患者的身心損害巨大，給社會(huì)和家庭帶來了不穩(wěn)定因素，迫切需要探索一條行之有效的治療方案。

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1006-3250(2015)01-0025-03

2014-10-07

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王侖，副主任醫(yī)師，從事內(nèi)分泌臨床及身心疾病研究，E-mail:doctor_jhh@hotmail.com。