動脈粥樣硬化中醫(yī)學(xué)營血辨證論治體系研究

王進(jìn)

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》教研室，武漢 430065)

動脈粥樣硬化中醫(yī)學(xué)營血辨證論治體系研究

王進(jìn)

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》教研室，武漢 430065)

心腦血管疾病高居疾病譜前列，動脈粥樣硬化已成為影響人們健康的頭號殺手。中醫(yī)學(xué)建立動脈粥樣硬化統(tǒng)一病癥名，專題研究意義深遠(yuǎn)重大。在20多年心腦血管疾病防治過程中，初步建立了動脈粥樣硬化防治數(shù)字庫，從病因?qū)W、流行病學(xué)、病理學(xué)和病癥學(xué)等全方位比較研究了動脈粥樣硬化與中醫(yī)溫病學(xué)的相關(guān)性，由此而建立了動脈粥樣硬化的中醫(yī)學(xué)辨證論治體系，確立了營分證、血分證等主要證型和相應(yīng)的論治原則、方法和方藥，倡導(dǎo)“絡(luò)通陽和”防治理念，用絡(luò)通陽和安脈方加減治療。

動脈粥樣硬化;營分證;血分證;絡(luò)通陽和

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一組稱為動脈硬化的血管病中常見而最重要的一種，共同特征是動脈管壁增厚、變硬、失去彈性和管腔縮小。其特點是病變從動脈內(nèi)膜開始，先后有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生或鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸退變和鈣化。由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。目前，認(rèn)識和防治AS取得了豐富的醫(yī)學(xué)成果，如制定了嚴(yán)密的防治措施，包括控制易患因素，及時控制血糖、血壓、膽固醇及不吸煙、防肥胖;適當(dāng)給予降血脂藥物，如他汀類、消膽胺、煙酸、不飽和脂肪酸、藻酸雙酯鈉等;給予抗血小板藥物，如阿斯匹林、潘生丁、抵克立得;若瘀阻嚴(yán)重給予硝酸酯類藥、肝素，甚或應(yīng)用介入、搭橋術(shù)等前沿醫(yī)學(xué)技術(shù)。中醫(yī)學(xué)活血化瘀、祛瘀生新理論也深入人心，自古至今研究成果豐富，經(jīng)方、驗方眾多，如張仲景經(jīng)方鱉甲煎丸、大黃蟲丸、清·王清任創(chuàng)制了多種逐瘀湯等。近30年來中藥新藥開發(fā)如雨后春筍，如步長腦心通、丹參滴丸、速效救心丸、通心絡(luò)膠囊等，為心血管病的防治作出了巨大貢獻(xiàn)。然而這些努力的作用是有限的，絲毫動搖不了心血管病高居疾病譜前列，難以扼殺AS成為影響人們健康的頭號殺手。因此，中醫(yī)學(xué)理當(dāng)建立動脈粥樣硬化統(tǒng)一病證名，專題研究辨證論治體系，有效防治心血管病，其社會需要迫切，任務(wù)重大，意義深遠(yuǎn)。

1 動脈粥樣硬化之病因和發(fā)病學(xué)

AS是一種由多因素引起的、以高度特異性細(xì)胞分子反應(yīng)為特征的慢性炎癥過程，這些因素稱為易患因素或危險因素主要包括:①脂質(zhì)異常，如血漿總膽固醇水平升高，高甘油三脂血癥和低密度脂蛋白在血管壁滯留及異常表達(dá)等;②高血壓，冠狀動脈粥樣硬化病人60%～70%有高血壓，高血壓病人患冠狀動脈粥樣硬化者較血壓正常者高4倍;③吸煙，增加冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病率和病死率達(dá)2～6倍，且與每日吸煙支數(shù)呈正比;④糖尿病和高胰島素血癥;⑤血同型半胱氨酸增高;⑥年齡，多見于40歲以上中老齡人，49歲以后進(jìn)展較快，其病理變化已在青少年甚至兒童期開始;⑦性別，男性多見，男女比例約為2∶1;⑧肥胖;⑨遺傳;⑩其他因素，如職業(yè)、飲食、感染、性格、缺氧等。半個世紀(jì)以來，AS在歐美發(fā)病率逐漸明顯增高，至20世紀(jì)60年代末成為流行性常見病，由冠狀動脈粥樣硬化引起的心臟病已成為人群中首位死亡原因;在我國，因生活節(jié)奏和飲食成分的改變，現(xiàn)已躍居于死亡的主要原因之列。AS具體發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，以Ross在1976年所提出的損傷反應(yīng)學(xué)說最具有代表性，認(rèn)為各種因素對動脈內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致動脈壁慢性炎癥反應(yīng)，脂質(zhì)條紋形成，進(jìn)而形成粥樣斑塊［1］。

2 動脈粥樣硬化的病理特征

發(fā)生AS時動脈壁出現(xiàn)脂質(zhì)條紋，并可發(fā)展為纖維斑塊，在纖維斑塊的基礎(chǔ)上伴發(fā)潰瘍、出血、壞死、血栓形成等復(fù)雜情況，并可分為6型:Ⅰ型病變又稱起始病變，巨噬細(xì)胞吞飲脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，積聚而成脂質(zhì)點，常見于嬰兒和兒童;Ⅱ型病變?yōu)橹|(zhì)條紋，主要由內(nèi)膜中成層的巨噬泡沫細(xì)胞組成，內(nèi)膜中平滑肌細(xì)胞也含有脂質(zhì)，細(xì)胞外有少量脂質(zhì)沉積;Ⅲ型病變又稱為粥樣瘤前期，細(xì)胞外脂質(zhì)出現(xiàn)，包圍平滑肌細(xì)胞形成脂小池;Ⅳ型病變也稱粥樣斑塊或粥樣瘤，細(xì)胞外脂質(zhì)融合形成脂核，并取代內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞間基質(zhì)，在脂核外周圍有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和柱細(xì)胞;Ⅴ型病變是在粥樣斑塊基礎(chǔ)上同時有明顯的纖維增生，在脂核和內(nèi)皮之間形成纖維帽;Ⅵ型病變又稱復(fù)合病變，斑塊破裂、出血、管腔血栓形成，還有中膜鈣化特點。

3 動脈粥樣硬化營血辨證體系建立的病理學(xué)依據(jù)

依據(jù)AS形成與病理特點，與中醫(yī)學(xué)溫病學(xué)說之營分證、血分證有類似的病理學(xué)特征:①炎癥反應(yīng)。AS是具有慢性炎癥反應(yīng)特征的病理過程，其發(fā)展始終伴隨炎癥反應(yīng)。各種損傷因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞，通過激活胞內(nèi)核因子NF-κB信號通路和黏附分子、IL-6炎癥因子等表達(dá)，啟動動脈炎癥反應(yīng)［2］。如飲食失宜、濕熱蘊結(jié)陽明太陰，時時疊加情志內(nèi)郁，每兼厥陰風(fēng)木，流行于三焦(清·薛生白《溫?zé)釛l辨》)，或蒸騰津液、熱郁營陰、灼傷脈絡(luò)、營傷及血，或濕郁傷陽必及于陰、陰陽兩困、絡(luò)脈凝瘀，或上熏心肺、熱化燥化、漸欲入營、血液受劫，甚或損傷肺絡(luò)、逆?zhèn)餍陌?清·葉天士《外感溫?zé)嵴摗?，抑或動于肝為風(fēng)厥，或動于脾為癉消，或下劫于腎為厥熱等;②血液成分和流變學(xué)改變。涉及動脈內(nèi)血液所含成分及其代謝異常、血流速度、血液黏稠度等均可變成對AS起作用的危險因素，如高血糖、高血脂(血漿中乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等變化明顯)、高血尿酸等。水谷之精氣，其清者為營，流注脈中，化以為血;因飲食失宜，體內(nèi)熱邪郁伏，暗耗營陰，而病發(fā)于營［3］;③有血栓斑塊和出血。AS炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，釋放各種細(xì)胞因子、化學(xué)因子和生長因子，是血管斑塊形成和斑塊內(nèi)出血的重要機(jī)制。此為邪熱郁深，耗血動血，或熱甚迫血，或熱瘀交結(jié)，或兼而有之;④動脈結(jié)構(gòu)改變。涉及隆起于血管內(nèi)膜的脂紋、血栓斑塊和出血，不成熟的新生血管形成，血管的反復(fù)機(jī)化、纖維化和局部鈣化;斑塊脫落，新栓塞形成。如飲食失宜，濕熱蘊結(jié)，“其初在經(jīng)在氣”(清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》)，如蘊結(jié)于陽明、太陰進(jìn)而三陰，或流行于三焦等，“其久入絡(luò)入血”(清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》)，即邪熱傷及血脈而入絡(luò)，痹阻血絡(luò)，不僅絡(luò)脈功能障礙，且其形態(tài)結(jié)構(gòu)亦被破壞，病在血分;⑤為身心疾病，有神志改變。因脈管直接與內(nèi)臟組織相連，AS引起其缺血，再通、再灌注后損傷，或者AS后絡(luò)脈的氣血滲灌、內(nèi)外聯(lián)絡(luò)作用障礙，即絡(luò)脈痹阻，都最終影響臟腑氣化功能，五臟藏神功能失職，多發(fā)心理障礙，或心煩、失眠、神昏、癡呆等形成疑難重癥，為絡(luò)臟同病。

4 動脈粥樣硬化營血辨證體系建立的病證學(xué)依據(jù)與辨證分析

筆者在近20多年的AS防治過程中，初步建立了AS防治數(shù)字庫，總結(jié)了AS的主要臨床征象:①舌象:舌質(zhì)絳或深絳、暗，甚或瘀斑，舌下絡(luò)脈粗曲、色暗、紫暗，或舌下瘀點、瘀斑、瘀結(jié)豐富，舌苔薄或厚、色黃;②脈象:脈細(xì)或細(xì)數(shù)，或澀，或結(jié)，或代;③多見口干或夜間口干，或渴飲，或不渴飲;④多反復(fù)發(fā)作心煩失眠，或反應(yīng)遲鈍，或呃逆，或身熱，或盜汗，或大便干;⑤特檢血管造影多有變化，或狹窄明顯，伴隨相關(guān)臟器如腦心等，或缺血，或梗塞(或出血)，或心肌肥厚、心臟肥大等;⑥其他:如衄血、皮下暗斑、吐血、便血，以及相應(yīng)部位的疼痛、痞塞或憋悶、肢體麻木甚或偏癱等。

營分證是邪熱郁深、劫灼營陰、擾亂心神而產(chǎn)生的一個證候類型，以身熱夜甚、心煩譫語、舌質(zhì)紅絳為辨證要點［3］，其中舌質(zhì)絳是AS的主癥之一?！捌錈醾鳡I，舌色必絳”(清·葉天士《外感溫?zé)嵴摗?;雖然大部分AS患者沒有明顯的身熱夜甚、心煩譫語癥狀，這是由于AS引起飲食失宜等不良生活方式所導(dǎo)致，其濕熱蘊結(jié)或熱邪內(nèi)郁都有一個漸進(jìn)的過程，不像溫病(熱毒極甚、傳變迅速)所感，但是隨著時間的推移，患者逐步表現(xiàn)為口干或夜間口干或身熱或盜汗或大便干等營陰受損之征，以及心煩、失眠或反應(yīng)遲鈍等心理情志異常，為營陰有熱、心神被擾之候，最終發(fā)展為冠心病、腦梗死等身心疾病。

血分證是邪熱入深、耗血動血之變而產(chǎn)生的一種證候，病理特征是熱瘀交結(jié)、熱甚迫血，以舌質(zhì)深絳、斑疹及出血為辨證要點［3］。其中舌質(zhì)深絳為邪熱入深傷血，病位在血，是AS主癥之一。同時也表現(xiàn)出斑塊和出血，只不過AS出現(xiàn)的斑塊和出血多在內(nèi)、在脈絡(luò)，也有不同程度反應(yīng)于體表，如舌質(zhì)甚或瘀斑，舌下瘀點、瘀斑、衄血(如齒衄)，皮下暗斑，甚或吐血、便血等。此時病程久遠(yuǎn)，病邪傷及血脈而入絡(luò)，痹阻血絡(luò)，不僅絡(luò)脈功能障礙，而且其形態(tài)結(jié)構(gòu)亦被破壞，絡(luò)脈的氣血滲灌、內(nèi)外聯(lián)絡(luò)作用障礙，即“絡(luò)脈痹阻”，也最終影響臟腑氣化功能，形成疑難重癥，清·葉天士概之為“久病入絡(luò)”，其病位在血、在絡(luò)。

5 動脈粥樣硬化營血辨證論治規(guī)律探討與應(yīng)用

AS多為久病重證，病理變化復(fù)雜，辨證或營分病變，或血分病變，或兼而有之，或影響某一個臟腑或某一條經(jīng)絡(luò)，或更多影響多個臟腑及其相應(yīng)臟腑的經(jīng)絡(luò)，有在上焦、中焦、下焦之不同，論治隨證而變，如此藥物運用復(fù)雜繁多、作用分散，難以達(dá)到理想目的。為此根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念，五臟為人體中心，心為君主，是五臟之首;心又為陽臟(火臟)，主血脈，所以從心著手，著重調(diào)治心，以通航五臟。治心以保脈絡(luò)完整和通達(dá)，即“絡(luò)通”;治心當(dāng)復(fù)其溫煦通達(dá)之陽，即“陽和”，歸納為“絡(luò)通陽和”［4］，從而使全身血氣調(diào)暢、陰陽調(diào)和、陽氣通達(dá)、陽生陰長而生化萬物，發(fā)揮其氣化溫養(yǎng)功能，有效防治AS，是其防治的總原則。近20年臨床應(yīng)用屢建奇功，基本組方“絡(luò)通陽和安脈方”，由生曬參、黃芪、桂枝、當(dāng)歸、生地、川芎、芍藥、丹參、連翹、知母、忍冬藤、胡黃連、銀柴胡、地龍、僵蠶、全蟲、土鱉蟲等組成，作用機(jī)理是溫通陽氣、通暢絡(luò)脈、開瘀結(jié)散熱毒，全身氣血條達(dá)，實現(xiàn)生新絡(luò)、生新血和生新物，達(dá)到防治康復(fù)目的。其主要證治規(guī)律是，AS營分證論治規(guī)律為絡(luò)通陽和、潤津透熱轉(zhuǎn)氣，絡(luò)通陽和安脈方加減玄參、麥冬、丹皮、薄荷、生石膏、淡竹葉等;AS血分證論治規(guī)律為絡(luò)通陽和、涼血散血，絡(luò)通陽和安脈方加減犀牛角、龜板等。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1459-1463.

［2］曹林生，廖玉華.心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:36-37.

［3］孟澍江.溫病學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:15-17.

［4］王進(jìn)，邱幸凡.從心藏象論絡(luò)脈的生理基礎(chǔ)及其應(yīng)用［J］.湖北中醫(yī)雜志，2008，30(9):15-16.

Research on the Ying and blood syndrome differentiation treating system of atherosclerosis

WANG Jin
(Department of“Inner Canon of Huangdi”，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430065，China)

Atherosclerosis is the most common chronic disease.It is the most important risk factors of the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular disease and death.Research of prevention and treatment of Atherosclerosis has aroused great attention in the world.During 20 years of preventing and treating atherosclerosis，we have bulit a digital library.From full comparison research of etiology、epidemiology、pathology and symptomatology of atherosclerosis and epidemic febrile disease of traditional Chinese medicine，occurrence and development of Atherosclerosis are closely related with science of epidemic febrile disease of traditional Chinese medicine.So，we have bulit a syndrome differentiation system of atherosclerosis of traditional Chinese medicine，basing on yingfen syndrome and xuefen syndrome as main syndrome of Atherosclerosis.We advocate ideas of“Collaterals Dredge and Yang Qi Harmony”，with the prescription of medical rehabilitation vessel of collaterals dredge and yang qi harmony.

Atherosclerosis;Yingfen Syndrome;Xue fen Syndrome;Collaterals Dredge and Yang Qi Harmony

R241.8

A

1006-3250(2015)01-0032-03

2014-10-09

王 進(jìn)(1965-)，男，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事老年病理論及心腦血管疾病的臨床與研究。