基于毒邪入絡談糖尿病足干性壞疽切痂時機*

朱朝軍，馬 靜，張朝暉，樊 雁

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

基于毒邪入絡談糖尿病足干性壞疽切痂時機*

朱朝軍，馬 靜，張朝暉△，樊 雁

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

糖尿病足干性壞疽往往形成痂，部分患者痂下積膿積液，需要切痂排膿，防止毒素吸收。膿液中含有多種毒素，創面的細菌和內毒素能夠入侵感染組織的毛細血管，然后進入血液循環，回流后對機體造成中毒癥狀，即是毒邪入絡。痂下無積膿積液的患者可延遲切痂，待患者血液循環改善后，痂與正常組織逐漸出現分界線且逐漸出現分泌物，為切痂時機，此時注意引流，保持創面引流通暢。

毒邪入絡;糖尿病足;干性壞疽;切痂;清創

糖尿病足干性壞疽以組織的壞死為特點，干性壞疽處理不當往往造成壞疽面積的擴大或感染的擴散。干性壞疽以黑痂的形式存在，何時切痂清創，如何切痂清創均關系到治療的成敗。痂下及痂周圍存在膿液時，毒邪入絡擴散，毒素回吸收，周圍皮膚紅腫、皮溫升高，甚至毒邪內攻造成全身中毒癥狀。筆者在臨床工作中發現“毒邪入絡”即為其切痂清創的時機。

1 毒邪的概念

毒，何謂也，主要是邪氣亢盛、敗壞形體即轉化為毒。毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內的生理或病理產物不能及時排出，蘊積體內過多而生成［1］。

外科治病首辨陰陽。按毒邪的性質、陰陽屬性，可分為陰毒、陽毒。陰毒、陽毒有多種含義，一是指毒邪的性質，一是指毒邪的部位，還指病人的體質。尤在涇說:“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者，為陽毒，邪在陰者，為陰毒。”陰毒、陽毒與人體虛實變化有關，龐安常［2］說:“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也。素有熱者，多變陽盛陰虛之疾或變陽毒也。”本文中所論的陰毒、陽毒主要指毒邪的性質，以及感染毒邪后機體的反應。

2 毒邪入絡，絡損入腑

氣血運行于經絡之中，聯絡臟腑，溝通內外，貫穿上下。絡脈譬如網絡且比經脈細微，縱橫交錯，網布全身，是系統中的分支部分。正常生理狀態當是充盈滿溢、出入自由、溫煦濡養、排除廢物，是機體最重要的運毒排毒管道，是機體發揮整體排毒最重要的功能結構載體［2］。然而，當毒邪集聚形成之后，絡脈網絡又是毒邪侵犯機體的通道，即為毒邪入絡。邪蘊積聚，釀化生毒，損傷絡脈。毒邪能損絡，更能竄絡脈、滯氣濁血進而傷及臟腑，使疾病加重，即為絡損入腑。

壞疽患者經脈阻塞甚至閉塞，靠絡脈供血、供氧。糖尿病足患者往往存在不同程度的感染，毒邪入侵肌膚，沿破潰創面逐層深入，邪毒凝結產生毒素，毒素為毒邪的產物，既為病理產物，又為致病因素。毒素與組織搏結，肉腐成膿。自然界中的微生物也可以分為溫熱、寒涼等，溫熱性細菌進入創面致病發病迅速、局部紅腫熱痛，寒涼性細菌進入機體，發病緩慢，局部漫腫無頭，但全身中毒癥狀是否明顯取決于患者的正氣。正氣盛的患者，正氣與毒邪交爭，會出現寒戰、發熱、惡寒、汗出等癥狀。而正氣虛的患者可能只表現為低熱或無明顯的寒戰與汗出等。無論患者正氣如何，對于感染較重的患者，最終都能引起機體的全身中毒癥狀，歸根結底是由于外來毒邪與局部組織搏結產生的毒邪入絡脈侵及經脈，絡損入腑，造成臟腑的損傷，引起機體的反應。所以，毒邪入侵的前提是絡脈通暢，絡脈通暢毒邪得以擴散至全身，引起全身反應。

3 糖尿病足干性壞疽切痂的時機

糖尿病足干性壞疽，局部組織壞死，初起與正常組織無明顯界限、漫腫，感染的毒邪為寒涼性，局部皮膚不出現色紅、皮溫升高。隨著經脈閉塞的加重，絡脈不能滋養局部機體，出現局部壞疽。

經云:“有土無水，萬物不生”。水乃生命之源，干燥無水的環境能抑制微生物的生長，甚至使微生物缺水而死亡。糖尿病足干性壞疽，局部組織形成干黑痂，黑痂形成之后要注意觀察是否存黑痂阻礙創面引流后產生的痂下積膿。如果局部腫脹不減，漫腫無頭，需考慮痂下積膿積液，此時的切痂在壞死組織范圍內進行，在保證切痂引流的同時，又不破壞殘存的血運。

如果干黑痂周圍無明顯腫脹，切痂應延緩進行。如切痂時機選擇不當多導致壞疽進展，創面長期不能愈合，或根本失去愈合的機會，嚴重者可繼發全身中毒癥狀及重要臟器并發癥。

經過臨床摸索我們認為，當經過長期改善循環的治療，絡脈通暢，存在一定的血液灌注、組織得到濡養，護場形成。在正常組織與壞死組織間分界線處出現分泌物，此時分泌物將會入絡，也即毒邪入絡。血液循環改善、毒邪入絡之時，就是切痂的最佳時機。

4 糖尿病足干性壞疽如何切痂

糖尿病足壞疽形成之后，要注意觀察痂下是否積膿，如果痂下無膿液可以延緩切痂;如果痂下積膿，必須立即行切痂術，防止毒邪入絡。切痂術應在壞死組織范圍內進行，變性未壞死的組織如果不阻礙引流，可延緩清除。切痂時，若黑痂較硬、不易清除，可外敷油膏使其變軟后，根據創面情況蠶食或鯨吞清除。

對于無痂下積膿的干性壞疽應延緩切除。干性壞疽是缺血性創面，應著重保持創面干燥，應用活血化瘀及擴血管藥物，積極改善患肢血運和血液動力學障礙，待壞死組織與正常組織分界清楚、局部炎癥減輕、血運改善后再清除壞疽組織。

干性壞疽，通過持續的中西醫治療和耐心的等待，側支循環建立后，在正常組織與壞死組織界出現分界線并產生分泌物時，為切痂之機，再進行清除壞疽，有利于瘡面愈合，又能防止毒邪入絡。否則，因局部血運較差，局部感染得不到控制，切痂時機掌握不當，會造成絡脈的損壞、閉塞，甚至壞死范圍將不斷擴大。隨著壞死的進展、疼痛感加強，劇烈的疼痛造成患者長時間不能睡眠，患者的體力將受到極大的消耗。隨著壞死范圍的擴大，壞死組織增多，毒素的吸收增多、毒邪入絡，將加重患者全身中毒的癥狀，從而危及患者的生命。

5 糖尿病足干性壞疽切痂前后的創面處理

糖尿病足干性壞疽切痂前給予干性愈合療法換藥，切痂之后給予濕性愈合療法換藥。創面的干性愈合療法多采用水劑換藥，著重保持創面干燥，并應用活血化瘀及擴血管藥物，積極改善患肢血運和血液動力學障礙。控制感染多用金黃酊(金黃散制成)，改善循環多用紅花止痛酊(藏紅花為主藥制成)。藏紅花具有活血通經、散瘀止痛的功用，加之酒精能揮發，去除壞疽部位的水分，改善循環，防止干性壞疽濕爛感染。

切痂之后多采用濕性愈合療法，濕性愈合療法多采用膏劑，如生肌象皮膏、玉紅膏等。換藥時，瘡面必須注意濕潤不浸漬，才能保持藥物持續供給，促進瘡面愈合。現代研究表明［3］，濕性環境有利于宿主重要防御機能恢復及促進創面愈合所必需的細胞群，這些細胞將促進多種生長因子釋放，調節氧張力，并創造出加快血管生成和壞死組織、纖維蛋白溶解的環境，從而使創面以更快速度愈合。

糖尿病足干性壞疽創面的處理極為復雜，部分患者痂下積膿積液需要切痂排膿防止毒素吸收。痂下無積膿積液的患者，可延遲切痂，待患者血液循環改善后，痂與正常組織逐漸出現分界線，且分界線處逐漸出現分泌物，此時注意引流，保持創面引流通暢，為切痂時機。基于毒邪入絡決定切痂時機，在臨床上較為實用，取得了不錯的療效。

［1］張允嶺，郭蓉娟，常富業，等.論中醫毒邪的特性［J］.北京中醫藥大學學報，2007，30(12):800-801.

［2］王玉璽，王松巖.毒邪理論與治療方法［J］.中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2010，9(2):127-129.

［3］闕華發，唐漢鈞，陸德銘.外科偎膿長肉濕潤法研究［J］.中醫函授通訊，1999(18)2:3-5.

R781.6+4

A

1006-3250(2015)01-0078-02

2014-10-16

國家中醫藥管理局“十一五”重點學科中醫瘡瘍病學(2010-)

朱朝軍(1982-)，男，河南人，主治醫師，醫學碩士，從事中醫藥治療周圍血管基礎與臨床研究。

△通訊作者:張朝暉，男(1964-)，主任醫師，醫學碩士，碩士研究生導師，從事中醫藥治療糖尿病足、慢性難愈性潰瘍的臨床與研究，Tel:022-60335416，E-mail:zzh45@aliyun.com。