楊保林臨證驗案舉隅

高 瑩，楊保林

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007)

楊保林臨證驗案舉隅

高 瑩，楊保林△

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007)

中藥;直腸點滴;耐藥菌;驗案;楊保林

楊保林教授從事臨床醫療30余年，擅長中西合參、優勢互補診治疑難雜癥，收效甚佳，茲擇驗案二則介紹如下。

1 直腸點滴調治賁門癌案

陳某，男，87歲，2014年3月21日就診，住院號L835。患者2013年9月于地壇醫院經腫標、胃鏡及病檢結果確診為“賁門癌”，半年間堅持自服湯藥治療。近1周來無明顯誘因出現上腹部不適加重，頻發惡心嘔吐，伴吞咽困難、納差、乏力。大便1周一行，小便可。查體神志清楚、精神差、貧血貌，雙下肢輕度水腫，左上肢重度水腫。結合病史、體征及理化檢查，診斷為賁門癌、嚴重營養不良、重度貧血、低鉀血癥、低蛋白血癥、慢性淺表性胃炎。西醫給予抗感染、腸外營養支持、補液、補鉀、補充蛋白等治療，中藥以生脈注射液益氣養陰并給予中藥直腸點滴:黃芪30 g，西洋參10 g，茯苓30 g，炒白術15 g，姜厚樸10 g，黃連12 g，黃藥子15 g，白花蛇舌草30 g，三七6 g，生姜9g，生甘草6 g，當歸15 g，白芍20 g。

入院第2天患者低熱、偶咳，余諸癥如前。第3天上腹部不適有所改善，偶有嘔吐，嘔吐物為白色胃內容物，夾雜白色黏液，嘔吐頻率明顯減少，可少量飲水。入院第5天患者食欲較前明顯增加，可進食少量小米粥，近2 d未再出現嘔吐。入院第7天患者諸癥基本消失，可飲水及進食米湯。大便一行，量少質稀，查便常規潛血陽性，給予中藥湯劑處方口服:原方+清半夏12 g，桔梗12 g，土茯苓30 g，砂仁6 g，熟地20 g，海螵蛸15 g，白及12 g，地榆炭20 g，上方5劑早晚溫服。入院第9天患者一般情況可，食欲佳，進食量明顯增多，再無惡心嘔吐之癥，出院回家調養。

按:直腸點滴是現代醫學一種新的給藥途徑。中醫學認為“大腸主津，小腸主液”，大腸對于水分有很強的吸收作用，腸道對于各離子、微量元素的吸收均優于口服效果。而肺與大腸相表里，肺主宣發肅降，通調水道，布散脾氣運輸的水谷精微及津液，對于藥物也同樣轉運至周身血循中。而藥物經過直腸黏膜的直接吸收迅速進入大循環，可在一定程度上避免肝臟首過效應而致肝損害。這種給藥途徑對于中晚期消化道腫瘤患者尤為適宜，此類患者胃腸功能較差，口服藥物往往不易吸收，尤其是胃癌患者口服藥物對胃部的刺激更大。本案患者為賁門癌，賁門乃人體解剖的一個特殊部位，是食管通向胃的開口，因此出現吞咽困難的梗阻癥狀，于此直腸點滴療法乃是不二法門。

楊保林采用中醫辨證并結合現代藥理成分及特殊用藥途徑治療該病效果顯著，在論及該病診治思路時告誡道，腫瘤晚期患者往往氣虛陽微，此階段已不能攻邪，久病瘀血在絡，須益氣扶正、化瘀散結。本案處方在補氣健脾的基礎上加用止血化瘀之品，體現了中醫的辨證思路。而現代藥理學證明，白花蛇舌草具有清熱解毒消腫之功，可廣泛用于各種癌癥治療;三七等活血化瘀之品還可抑制組織增生，用于防止惡性、良性組織增生，具有抗腫瘤的作用。

2 中藥恢復耐藥菌敏感性案

蘆某，女，86歲，2014年3月17日就診，住院號L832。患者5 d前無明顯誘因出現發熱，測體溫38.5℃左右，自服頭孢菌素類藥物后體溫未降來診。查體神志清、癡呆狀態、癱瘓、言語不能，球結膜水腫、桶狀胸，聽診雙肺呼吸音粗，兩肺滿布濕羅音及痰鳴音，心率80次/min律不齊，偶有早搏，四肢肌力0級，巴氏征及其等位征陽性。入院癥見咳嗽、咯痰、痰色黃量多、質黏難咯出、氣急喘促、喉間痰聲漉漉。T37℃，汗多，大便數日一行、小便量少，舌紅少苔、脈滑數，留置胃管及尿管狀態。根據既往病史及理化檢查，診斷為重癥肺炎、泌尿系感染、腦梗死后遺癥、電解質紊亂、高血壓3級、極高危組、冠心病、陳舊性心肌梗死、2型糖尿病。入院后查痰涂片示革蘭陰性桿菌散在，白細胞＞25/LP。痰細菌藥敏試驗示耐甲氧西林葡萄球菌(+)，銅綠假單胞菌(+)，嗜麥芽窄食單胞菌(+)，流感嗜血桿菌(+)。根據痰培養及藥敏結果，給予頭孢米諾鈉靜點抗感染治療。同時給予患者中藥灌腸以改善癥狀，方藥:姜厚樸10 g，蒲公英15 g，枳實10 g，桃仁10 g，炒苦杏仁10 g，大黃30 g，上方每日1劑，加水500 ml灌腸。后患者查呼吸道病原聯合檢測示耐藥菌均轉陰，恢復敏感。

按:本例患者長期未行大便，且左下腹可觸及硬結物，可以小承氣湯加味輕下熱結。施方以小承氣湯配伍止咳平喘兼有潤腸通便功效之苦杏仁、桃仁，取得良效。《圣濟總錄》卷六十七記載:“雙仁丸，治上氣喘急，桃仁、苦杏仁(并去雙仁、皮尖，炒)各半兩。上二味，細研，水調生面少許，和丸如梧桐子大。每服十丸，生姜、蜜湯下，微利為度。”患者胸悶氣喘，喉間痰聲漉漉。厚樸兼有燥濕消痰、下氣平喘之功效，與上幾味藥相得益彰，共顯奇效。加上患者年高體衰、癡呆狀態，留置胃管、口服中藥不能耐受，給予此方制成顆粒劑加水灌腸，經直腸黏膜直接吸收，具有療效確切、起效迅速、方便安全的特點。

從現代中藥藥理學分析，厚樸具有強抗菌作用，其抗菌活性成分厚樸酚與厚樸酚的作用強于黃連素。厚樸的初提成分厚樸堿與厚樸揮發油飽和水溶液對金黃色葡萄球菌、八疊球菌和枯草桿菌有一定的抑菌作用，厚樸對肺炎雙球菌和痢疾桿菌也有抗菌活性。蒲公英對金黃色葡萄球菌耐藥菌株、溶血性鏈球菌有較強的殺菌作用，對肺炎雙球菌、腦膜炎球菌、白喉桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌等及蒲公英卡他球菌亦有一定的殺菌作用。研究表明，枳實中的新橙皮甙、柑橘甙也具有抗炎癥作用;桃仁也有抗炎作用，同時其成分苦否仁甙具有鎮咳作用。苦杏仁的胃蛋白酶水解產物對大鼠棉球肉芽腫炎癥有抑制作用。大黃瀉下作用的同時具有抗病原體及抗炎作用，其對多種細菌均有不同程度的抑制作用，抗菌有效成分主要為蒽醌衍生物，以蘆薈大黃素的抗菌作用最強。同時大黃對多種實驗性炎癥具有抑制作用，其抗炎作用機制主要與抑制炎癥介質的合成和代謝相關，通過抑制花生四烯酸代謝和環氧化酶，使前列腺素PGE2合成減少，并抑制白三烯B4和C4的合成。

細菌為什么會對抗生素耐藥?楊保林認為“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。氣虛體弱之人易招邪侵，而細菌就相當于邪氣，人體感染細菌損害機體機能，導致組織器官不能正常發揮作用，臟腑功能失調，升降出入失衡，機體氣化轉運受遏，代謝廢物積聚，產生濕痰瘀毒等病理產物，又造成細菌良好的生長環境，利于細菌繁殖變異，形成惡性循環。一方面機體抗邪無力，則細菌無制(抗生素作用降低);另一方面內環境紊亂的代謝產物為細菌提供了培養基，助長病菌，加上濕痰瘀毒、損正助邪、正氣衰敗，抗生素起效的支點即人體組織器官功能退變衰竭，抗生素在這種狀態時失去藥效，同時也釀造出細菌超強的耐藥特性。

從此案體會，無論是何種疾病只要從人體氣機、五臟六腑的功能上加以調節，就會有意想不到的效果，而中藥起的正是這樣的作用。它的奇效不僅讓我們體會到中醫藥的博大精深，既能應對各種臨床疑難雜癥，又能解決西藥所棘手的耐藥菌。當前臨床上普遍出現的抗生素濫用現象，使多重耐藥菌不斷滋生和繁衍，意味著抗生素藥物時代即將結束。在耐藥菌愈發放肆猖狂的今天，中醫藥給人類帶來了希望，同時也警示我們應以全新的角度審視中醫，不能對中醫學失去信心。

R730.59

A

1006-3250(2015)01-0103-02

2014-09-23

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楊保林，男，主任醫師，醫學博士，博士后，從事呼吸系統、心腦血管疾病及危重、疑難雜癥的中西醫結合臨床與研究。