論仲景診治疾病的精巧

唐朝官

（四川省眉州監獄醫院，620860）

《傷寒雜病論》以其辨證準、立法當、用方精而備受后世醫家推崇。

眾多學者慨嘆張仲景用藥之精簡與效顯。余認為其用藥之精簡，全在于其辨證之準當，其辨證之準當又全在于其診治方法之奇巧。正如張仲景在序言中所說：“經絡府俞，陰陽會通；玄冥幽微，變化難極。自非才高識妙，豈能探其理致哉”！余認為仲景診治疾病的精巧奧妙之處主要在于觀察病人的身體諸竅而洞悉疾病幽微本源。

縱觀張仲景《傷寒雜病論》所查驗的竅道，除五官九竅外，還有汗竅，其主要觀察竅道的閉合動靜，及進出、容納、分泌排泄物之形、色、質、量、態、味和竅道本身的形態及其功能的不同尋常處，從而推斷疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實與病變經絡。具體地說，張仲景通過查驗竅道診治疾病，其精巧與奧妙之處有如下幾點。

相似疾病的區別著眼于竅道

中風與傷寒都有惡寒、發熱、身痛、咳嗽嘔逆、脈浮等癥狀，它們重點區別在于有汗與無汗，這正是確定治法、選用桂枝湯與麻黃湯的關鍵所在。其他多數以此二方加減治療的病證都是以此為著眼點，如治痹證的桂枝加附子湯和麻黃加附子湯的區別；治療剛痙、柔痙分別選用葛根湯和栝蔞桂枝湯的區別。還有以竅道來鑒別診斷疾病的。譬如，以小便利與不利區別蓄水癥與蓄血癥，雖然二者均有腹滿、心煩的主證。蓄水癥小便不利，蓄血癥小便自利，二者遣方用藥截然不同，蓄水癥主方是五苓散，蓄血癥主方是桃核承氣湯。

辨別疾病的真假著眼于竅道

《傷寒論》122條：“病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也”。該條文明確地闡述診斷“脈數”寒熱的真假可以從口竅的“吐”與“不吐”來觀察疾病的本質。作為今天的臨床醫生，我們如果觀察了嘔吐物的顏色、形態、數量以及我們所聞到的嘔吐物的氣味，再察看了舌象，如此而來，辨別此病的陰陽寒熱，易如反掌也。張仲景辨陽明病燥屎硬堅的真假，亦著眼于竅道?！秱摗?14條中寫道：先服小承氣湯，看能否轉矢氣，就可確診是陽明病的燥堅已成，還是脾虛便溏的初頭硬?！鞍俸稀辈∑浒Y萬端，然不變之癥乃為“口苦，小便赤，脈微數”。這又一次證明了張仲景在臨床診治疾病時始終著眼于竅道。《黃帝內經》曰：“有諸于內，必形諸于外”。人身竅道是醫生從外觀內的窗口，張仲景對此法運用可謂得心應手。

病危傾覆之際可據竅辨證施藥

《傷寒論》252條、253條、254條中總結陽明三急下證，陽明燥屎內結，消灼津液，耗盡陰精，此時不急下就會有陰竭亡陽之虞。然而病情到此常多為假象，呈現身微熱、大便難等非急下之證。然而病人眼珠呆滯，目中不了了，可知肝腎陰液絕亡；病人大汗淋漓，可知里熱內熾，迫液外泄，此時急施大承氣湯可活人之命于頃刻。辨別此證的關鍵是“眼竅”與“汗竅”。這是因為一臟一竅，臟之變，竅之應，臟危而竅亦衰敗無神。真是“五臟不可望，惟望五臟之苗與竅”。

少陰三急下證，張仲景亦是據竅而施急救之法，《傷寒論》320條辨證重點在“口燥，咽干”。《傷寒論》321條辨證重點在“自利清水、色純青、口干燥”?！秱摗?22條辨證重點在“腹脹，不大便”。

以竅窺探藥效

張仲景不僅以竅道察病之源，辨證求本，而且以竅道變化推斷病情，檢驗用藥效果，指導病人調護?！督饏T要略》的百合滑石散的煎服法有“日三服，當微利者，止服，熱則除”。張仲景是從小便微利，知滑石利小便，導熱從下竅出之功已奏，病已出，不可再服，中病即止也。又有小承氣湯一條文“若一服譫語止者，更莫復服”。該條文明示腑氣已通，實熱已泄，譫語止者，是病已出，再服承氣湯必傷正。

藥能使病除，但又能因藥而致病，為醫者不識此，病家遭苦，孟浪之輩也。如是觀之，中病即止，須有分寸，以竅觀之，十有八準。故麻黃湯、桂枝湯等解表發汗之劑，皆以微汗為佳，勿致汗淋漓，否則損陽耗陰，致生變證。

復竅之常亦是治病之法

人處天地之間，欲求生命不息，必吐故納新，去糟粕、存精氣之功全賴竅道閉合動靜有序。進出之物必有守常不變之處，機體陰陽才得以維持協調，氣血才能正常流通，清濁才能正常升降，五臟六腑才能安和。一竅有異，諸身不適，故病者必有竅之物進出倒逆，閉合無序。

仲景治病之法，復竅之常，為其一也?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》：“濕痹之候小便不利，大便反快，但當利其小便?！崩”闶悄藦推湫”阃ㄋ熘＃嗍且凉駨男”愠鲋畬ψC治法。又如《傷寒論》陽明病兼變證199條：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊者，身必發黃”。再參《傷寒論》260條實乃示人治黃疸，須發汗、利小便也。治黃疸，世醫多能用其利小便之法，卻未敢輕易相伍發汗之藥，實為可惜！余治病毒性肝炎所致之黃疸常以茵陳蒿湯為主方，配伍利小便藥，再加藿香、紫蘇、防風、薄荷取汗祛邪而不傷人之藥，效好而速捷。如無取汗之藥，茵陳蒿湯治黃疸之功如云掩月，不能盡展，其效迥異?，F代中藥研究已能證實芳香解表之中藥確有抗病毒之功效。

病變歸經亦可據竅

十二經脈之氣血，源于臟腑，通過經絡而分布循行于身體各處，與竅相通，故臟腑經絡病變亦有竅相應?！秱摗?64條：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。人遭風寒暑邪之犯，出現兩耳卒然無所聞，兩目赤，胸中滿而煩，或嘔，或咳等證，可知為少陽中風。因人之兩目兩耳皆為少陽經脈循行處，故據兩目赤，兩耳卒然無所聞，拼去或然證，略參他證，就可歸屬為少陽病，對證施以小柴胡湯，病即可祛。

此少陽中風證的辨證方法是臟腑經絡辨證，但其辨證要點仍是抓住經絡所聯系之竅道“耳、目”。正如《醫宗金鑒》說：“少陽之脈，起目銳眥，從耳后入耳中，其支者，會缺盆，下胸中，循脅。表邪未解，傳其經，故耳聾、目赤、胸中滿而煩也?！?/p>

驗察口竅，獨具匠心

心在竅為舌，脾在竅為口，喉與肺胃相通，腎主骨，齒為骨之余，故察口竅，可窺諸臟。

從《傷寒論》中可看出，張仲景診斷疾病，已經在觀察舌苔顏色、舌面津液的潤滑，可謂溫病學辨舌驗齒之雛形。這些客觀癥狀，細心的醫生多能顧及，但是僅憑望與問未能全知病本?！秱摗?32條有“食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈”。同樣是觀察口竅，無形可察者，何診？唯仲景智高法妙，能引臟腑之氣露端于外，確診疾病，妙哉！當今以藥診病者，已盛行于醫業，更讓人覺得其理真，其法可信。

四診同用，諸竅相參

張仲景為了準確地診斷疾病，運用了多種方法，多種技巧，從來就沒有拘泥于一格。其以竅道診病也如此，望、聞、問、切綜合運用，各個竅道相參察病。仲景所論“狐惑”一病，必須具有目不能閉、咽喉腐蝕、下陰潰爛癥狀時，才可確診。單純的咽喉腐蝕，單純的下陰潰爛，都不能命名“狐惑”病名。確定了病名，有時亦可辨病施治，此例一也。多竅合參，有時還能鑒別診病。譬如《傷寒論》太陽篇“自利不渴者，屬太陰”，很顯然，不渴當是太陰脾土虛寒下利。自利而渴者又當為何病呢？根據張仲景《傷寒論》少陰病的論述，自利而渴者當屬少陰腎陽虛衰，不能蒸發津液上達所致。自利而渴，且便膿血者，又當為厥陰熱痢。值得一提的是，張仲景不僅竅與竅參，而且還竅與癥參，或合以時令，去其偽，留其真，靈活變化，終為探其病之本源。

結語

張仲景智高學淵，值后之醫家學習效仿之處多之又多，片言只語未能詳盡其深蘊之醫理。其以竅道診病，辨證、治病、防病，確實非同一般。

據余粗略統計，仲景《傷寒雜病論》的諸條文，有三分之二涉及驗察竅道辨析疾病，故可知仲景對此法的重視。無奈筆者學識淺陋，未能述盡張仲景此方面醫理，若此文能引起同仁探討仲景驗察竅道診病、治病、防病的興趣，余如愿以償。

［1］李培生主編 .傷寒論講義［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1983：12.

［2］李克光主編 .金匱要略講義［M］.上海：上海科學技術出版社，1983：12.

［3］清·吳謙 .醫宗金鑒［M］.北京：人民衛生出版社，1982.