心肌病患兒的麻醉分析

宮兵 孫洋 崔嵐 劉海艷

心肌病患兒的麻醉分析

宮兵 孫洋 崔嵐 劉海艷

目的 探討心肌病患兒的麻醉處理方法。方法 對15例心肌病患兒臨床手術麻醉方法進行分析。結果 所有患兒全部安全度過手術治療, 麻醉效果滿意。結論 在麻醉過程中要保持正常的竇性心律。小心使用正性肌力藥。慎用硝酸酯類和外周血管擴張藥。

心肌病；兒童；肥厚型心肌??；麻醉

心肌病可能是一種全身性的疾病, 主要臨床表現如結締組織病或新陳代謝紊亂。麻醉技術的選擇是由心肌病的類型和嚴重程度以及手術方法所決定?；加行募〔〉膬和谛杏跋駥W檢查、心導管和(或)組織活檢及建立長期靜脈通路時可能需要麻醉。在危及生命的心肌衰竭的病例中, 可能需要實施麻醉進行機械呼吸或心血管支持以及進行心臟移植?，F對2010年6月～2014年6月收治的心肌病患兒麻醉處理方法分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的心肌病患兒20例, 其中男8例,女12例, 年齡5～13歲, 平均年齡10歲, 均為肥厚型心肌病。體格檢查可見一種雙心尖的收縮期搏動點和聽到左心室流出道梗阻引起的心臟雜音, 伴或不伴二尖瓣反流雜音(繼發于異常的室間隔功能所致乳頭肌功能障礙)。肥厚室間隔切開行二尖瓣成形術和經導管室間隔消融術。

1.2 麻醉

1.2.1 麻醉的一般準備 擇期手術患兒應適當進食, 但必須避免脫水, 適當地經口或靜脈給予液體。因脫水導致消耗血管內容量減少是擴張性心肌病(DCM)和肥厚性心肌病(HCM)患兒都難以耐受的。心臟醫生的會診可確保優化的醫學治療。大多數DCM患兒都需進行抗凝治療, 因為其有增加血栓栓塞的危險, 應該有計劃的對圍手術期抗凝進行管理。將口服抗凝藥如華法林改為靜脈用藥, 如肝素或低分子肝素,停用抗凝藥物時間應超出術中出血危險期。有凝血異常時,對進行區域阻滯和放置中心靜脈導管是有一定限制的［1］?？刂苹純簩κ中g的恐懼和其對其監護人的關注是很重要的。應該用啟發性的合適的方法解釋確切的操作步驟, 包括麻醉的準備、誘導和復蘇。由于患兒患有嚴重的心肌功能障礙, 所以當需要時, 應該組織特殊的醫務人員和準備復蘇的設備或實施機械性循環支持。

1.2.2 血流動力學管理 嚴重DCM患兒心肌收縮力減弱,其儲備亦減少。增加后負荷通常會導致每搏容量和心排血量的減少。與正常的患兒相比, DCM患兒的最佳前負荷-收縮關系變窄, 左心室舒張末壓更高。不足的前負荷也不能耐受,且關系到心排血量的減少。過度的前負荷可能致使心肌纖維過度拉長, 減弱心肌收縮力, 致使二尖瓣瓣環擴大引起二尖瓣反流。DCM患兒的每搏量減少是由于相對的缺乏心臟地順應性, 心室短軸縮短率(Fs)降低, 因此心排血量依賴心率,心動過緩是無法耐受的。綜上所述, 要維持前負荷, 嚴禁增加后負荷, 維持一定的心率。

麻醉誘導麻醉藥物的心肌抑制作用, 與間歇正壓通氣(IPPV)相關的功能性前負荷減少, 有重度心肌病的患兒在麻醉誘導時可能產生急性循環衰竭, 所有常用的麻醉藥都可致使心功能損害, 直接或間接地通過抑制中心性交感神經作用。氯胺酮對正常人是刺激交感神經活性, 但對這些持續性激動交感神經系統的患兒可能會使其心功能減弱。

1.2.3 麻醉誘導 “常規”的麻醉誘導通常要達到藥效高峰,無論靜脈內一次性給入的或吸入的, 這些短暫的藥物高峰作用對健康人來講是可以很好耐受的。而對心肌病的患兒, 特別是DCM的患兒, 這些峰可能會導致循環的崩潰。誘導應該包括對血流動力學和意識進行仔細的監測, 同時緩慢增加誘導藥物(無論吸入藥還是靜脈用藥), 允許相對緩慢的循環時間, 這可能與心排血量的減少有關, 還允許延長的峰值作用時間。

在先天性心臟病患兒麻醉中, 異氟烷很難用于吸入誘導,但對于麻醉的維持可以提供更穩定的血流動力學, 比七氟烷、氟烷或芬太尼加用咪噠唑侖麻醉要穩定。在一個狗的心肌病模型中, 異氟烷有負性肌力的作用, 但增加心肌的舒張功能, 而氟烷沒有［2］。聯合用藥, 如咪噠唑侖、芬太尼或氯胺酮, 使任何一種藥物的峰效應減至最小, 只給予很小的劑量,就可能產生潛在的協同作用而產生意識消失、喪失痛覺和產生遺忘作用。但有證據表明這種協同作用對心肌有不良的影響：沒有某一種單獨用藥或聯合用藥能夠保證循環的穩定,對DCM的患兒麻醉醫師對心血管的監測和對藥物副作用要作出快速的反應, 以避免循環衰竭。這樣的患兒一旦心臟停跳, 復蘇是很難成功的。根據雙頻指數滴定麻醉藥物可能允許的最小劑量的藥物用于麻醉的開始和維持, 循環相對穩定。但這項技術對嬰兒應用受限——雙頻指數不能追蹤麻醉深度——而且當應用一些藥物, 如氯胺酮, 它對腦電圖的影響和普通的麻醉藥物如丙泊酚或揮發性藥物, 有很大的不同。

1.2.4 麻醉維持 應在整個麻醉維持中遵守上述有關血流動力學管理原則, 嚴密監護, 盡早發現循環惡化的征象。急性的交感神經刺激(可能是手術刺激或麻醉深度不夠), 使交感興奮而使后負荷突然增加, 可能導致DCM患兒急性循環衰竭或誘發心律失常。對DCM患兒, 應常規應用正性肌力藥(如多巴胺)以對抗麻醉藥物的負性肌力作用［3］。

1.2.5 麻醉后監護 應為心肌病患兒安排適當的術后監測。接受重大手術的和有重度心肌病的患兒應進入重癥監護病房進行護理, 直至恢復到術前的心血管和呼吸的水平。

2 結果

所有患兒全部安全度過手術治療, 麻醉效果滿意。

3 小結

兒童心肌病的病因及其診治的理解已經有很大提高。對于心肌病并不很嚴重的患兒的麻醉, 也可在邊遠地區醫院進行。如果不確定是否存在心肌病或者不清楚其嚴重程度的話,麻醉醫生在運送患兒的過程中要注意。對有重度心肌病的兒童, 只能遵循指征來麻醉, 只能在設有相應的重癥監護病房,且有相應的心內科和心臟外科手術的支持的中心進行。

［1］ 賈賓, 王天龍, 蔡兵.合并肥厚性梗阻性心肌病行腹部外科手術麻醉一例.臨床麻醉學雜志,2010,26(10):918.

［2］ 王學清, 劉英, 李穎.肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉策略.甘肅科技縱橫,2013(7):138-139.

［3］ 鄧繼光.擴張性心肌病患者行外科手術治療的麻醉處理.海南醫學,2008,19(2):41-42.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.123

2015-02-26］

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