淺議高脂血癥的中醫證候規范化研究*

王鳴劉志誠徐斌

（南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

·思路與方法·

淺議高脂血癥的中醫證候規范化研究*

王鳴劉志誠徐斌△

（南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

證候研究目前是中醫研究的熱點領域之一。本文主要闡述證候研究的近況，并綜合近年來高脂血癥的中醫證候類型研究及其規范化研究概況，為初步總結高脂血癥的中醫證候診斷標準提供前期理論基礎。

高脂血癥證候規范化

辨證論治是中醫診療的精髓，“證候”在中醫的理論體系和臨床實踐中占有著重要地位。繼上世紀50年代開始，證候規范化研究逐漸嶄露頭角，到目前已成為中醫界的研究熱點。高脂血癥是動脈粥樣硬化、冠心病等多種心血管疾病的高發因素之一，隨著生活水平的不斷提高，同時伴隨飲食結構的改變以及心理壓力的加重，高脂血癥的罹患率逐年增加，成為危及全球健康的重點問題。中醫藥在治療高脂血癥方面具有明顯優勢，然而目前對于高脂血癥的證候規范化研究仍相對局限，無法為臨床療效的評價提供統一的標準。本文主要闡述證候規范化研究的現狀，并結合近年來高脂血癥的證候規范化研究概況，為今后該領域的研究提供理論支撐。

1　中醫證候規范化研究現狀

自1950年證候研究興起以來，相繼有學者開展了證候規范化的研究。近年國家相關部門也十分重視該領域的發展，眾多學者在證候概念、證候命名、證候分類及證候診斷標準等多方面開展了研究。1）證候概念方面。大多數學者認為證候是疾病本質的反映，證即證候，兩者含義相同［1］。但近年來也有關課題組對于證候的概念提出了新的思路，認為證候具有“動態”“多維”“內實外虛”等特性［2］。2）證候命名方面。如何對證候進行規范化命名一直以來是困擾專家們的問題之一，包括教科書上所列的證候名稱也種類繁多，內涵相同的證候有時可能表述不一。《中醫證候鑒別診斷學》第2版中共列舉了483條證候，使證候命名規范化初見成效。在此基礎之上有學者提出建立以單證為基礎兼及復合證候和證候要素的證候命名新系統［3］。3）證候分類方面。近年來有關證候分類研究的方法日趨成熟，目前常用的證候分類研究方法包括以下3類。第1類：多元統計分析。包括主成分分析、聚類分析、因子分析、判別分析和Logistic回歸分析。第2類：數據挖掘方法。包括支持向量機、貝葉斯網絡和無尺度網絡。第3類：其他方法。包括信息熵法、隱結構模型、問卷調查法。李兵等［4］對上述方法進行了優缺點的比較，認為每種方法各有其優點和局限，可以理解為各有其“適應證”，故提倡根據研究目的綜合考慮，選擇一種研究方法或多種方法聯合使用以提高研究質量。4）證候診斷標準方面。《傷寒論》中的六經辨證可被認為是證候診斷標準規范化的源頭，由于中醫學術自身的復雜性、特殊性等原因，證候診斷標準的研究仍處于摸索階段。目前得到普遍認可的是從“病證結合”入手，以“證素”為研究核心，應用流行病學方法結合數據挖掘，建立證候的定性和定量診斷標準［5］，這種基于群體調查和現代數理方法相結合建立診斷標準的模式較單純依靠專家論證進行證候研究有很大進步。綜上所述，目前中醫的證候規范化研究已經取得了階段性的成果，但迄今為止建立的一系列診斷標準并未被臨床廣泛認可，有學者在總結的基礎上提出了反思。岳振松等［6］就以“證素”為核心的研究方法，提出證候、證候要素、單證在研究中密不可分，具體情況決定具體采用哪種研究單元。孫靜云等［7］則重視證本質與現象的關系，提倡首先展開對中醫基本病機辨識的研究。

2　高脂血癥證候規范化研究

高脂血癥也稱為血脂代謝異常。《靈樞·血絡論》云“血氣俱盛而陰氣多者，其血滑，刺之則射，陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”，其中“其血黑以濁”形象地說明了痰瘀膠結于血脈之中的狀況，與現代高脂血癥的概念非常相近。

《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導原則》［8］中將高脂血癥分為氣滯血瘀、陰虛陽亢、痰濁內阻、脾腎陽虛和肝腎陰虛5個證型，并擬定了高脂血癥的證候分型標準和療效評價標準。2008年中華中醫藥學會心病分會根據近年的研究成果結合臨床實際進行證候分類和論治，在上述2002版《指導原則》的基礎上擬定了高脂血癥的4種證型，即氣滯血瘀證、痰濕阻遏證、脾腎陽虛證和肝腎陰虛證［9］。

由于高脂血癥的病因病機較為復雜，目前相關文獻對于其中醫證型的分類尚未統一，近年來各學者從不同角度對高脂血癥的證候分型進行了研究。1）文獻研究方面。薛潔等［10］對1998年至2009年清華同方數據庫中關于高脂血癥分型論治的44篇文獻進行分析，共得高脂血癥病例數8610例，證型分布多達84種，其中以氣滯血瘀證、陰虛陽亢證、痰濕阻遏證最為多見。其他證型依次為肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、脾腎陽虛證、濕熱蘊滯證、痰濕搏阻證、氣陰兩虛證、氣滯絡瘀證。聞莉等［11］檢索了1994年以來175篇關于高脂血癥中醫辨證的文獻，從中共收集出6151例的高脂血癥病例。總結出痰濕阻遏、氣血瘀滯、脾腎陽虛、濕熱壅滯、肝腎陰虛、痰瘀互結6個主要證型。黃珮等［12］結合大量近年文獻，關注證候與客觀指標的相關性，總結了13種高脂血癥證型與各項指標的關系，其中包括：肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、痰濁阻遏證、痰瘀阻絡證、肝陽上亢證、腎虛證、脾虛痰凝證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、陰虛陽亢證、氣血虧虛證、氣虛血瘀證和脾虛濕阻證。2）臨床研究方面。關寶蓮等［13］通過對2100例高脂血癥住院患者進行辨證分析，結果發現，脾腎兩虛型最常見，其余依次為氣血瘀滯證、濕熱壅滯證、痰濕搏阻證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛陽亢證。樸勝華等［14］采用自擬《高脂血癥中醫證候臨床調查表》對316例高脂血癥患者進行調研，結果歸納出5種高脂血癥中醫復合證型，即痰瘀內阻證、陰虛陽亢證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證和脾腎陽虛證，其中以肝郁脾虛為核心證型。鄭智雄［15］收集了52名高脂血癥患者的臨床癥狀，統計得出高脂血癥的本虛證型為肝腎陰虛證、腎氣虛證、腎陰虛證及肝陰虛證，標實證型為痰濁阻遏證、痰瘀互結證及瘀血阻滯證。孫明月［16］對全國5家醫院血脂異常的患者開展調研，結果歸納出陰虛陽亢證、痰濁阻遏證、脾腎陽虛和氣滯血瘀證，同時孫明月認為大部分血脂異常患者的中醫證候存在不穩定性，故作為療效評價指標的依據不充分，提出仍以血脂指標的改善作為主要療效評價指標，而中醫癥狀的改善可作參考。3）臨床流行病學研究方面。胡竹平［17］基于證候流行病學進行了對高脂血癥的研究，總結出肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、痰瘀內阻證、脾腎陽虛證、陰虛陽亢證5大證型。

縱觀文獻，目前臨床上對高脂血癥的證候分型仍欠統一，對高脂血癥的證候分類主要集中在肝郁脾虛、氣滯血瘀、陰虛陽亢、痰濕阻遏、脾腎陽虛、肝腎陰虛6種證型。臨床大樣本調研在一定程度上揭示了高脂血癥的中醫證型特點，同時學者們應用現代醫學方法研究實驗室指標與中醫證型之間的相關性，為中醫辨證分型客觀化提供了新的思路，但目前該領域的研究仍存在證候命名過于自主雜亂，缺乏規范性、辨證分型的現代化研究尚未深入等問題。

3　討論

傳統中醫辨證論治主要依靠望聞問切，這種方法的復雜性、模糊性、主觀性和不確定性較為明顯，影響中醫臨床和科研的客觀性、可重復性、可比性。隨著醫療模式的轉化、疾病譜的改變，人們的健康觀念也在不斷更新，中醫的診療思路越來越受到關注，如何科學、客觀地回答“中醫的有效性”這一問題，要求中醫進一步朝向規范化發展。規范化也是一門學科邁向成熟的標志，現代醫學關注疾病的官方指南，這是規范化的手段之一，中醫學也需要一個“指南”，一個以證候為核心的權威指南，并及時對其進行更新、推廣，便于讓更多的人學習、利用，在此基礎之上為臨床診療提供統一、規范的療效評價方法，所以證候規范化是中醫現代化的必由之路。在規范化的趨勢下，學者們提倡中醫的四診方法和現代信息技術有機結合，創建中醫四診客觀化數字化診斷平臺，為規范化研究開拓新的發展空間。

當然目前證候研究，包括對證本質研究以及證規范化研究存在著模糊、片面等諸多問題。在這一點上，如何規避，需要廣大研究者以中醫基礎理論為出發點，立足于中醫基礎概念、術語，自上而下，從共性到個性，深入探尋中醫證候、病機辨識的內涵，更有效、實際地指導臨床實踐，而不是盲目嫁接先進的科學技術，否則造成“以未知研究未知”這一有悖于科學研究的狀態。

通過研究上述學者們對高脂血癥證候分型的研究結果，可見目前高脂血癥的證候分型尚未統一，對高脂血癥的中醫證候診斷標準和辨證分型的認識也未形成規范，缺乏具有中醫特色的指標評價方法。本病的規范化研究實屬必要，這鼓勵我們在保證公認、規范的基礎上，繼承中醫理論，首先建立一個完整而齊全的理、法、方、藥理論體系，再借鑒前沿的研究方法，規避臨床調研中不全面、不規范、不統一等弊端，從整體上客觀、全面地探討高脂血癥的病因病機，開展規范化研究，建立統一規范的符合中醫自身規律和特點的證候診斷標準，為該領域提供強有力的理論支持。

［1］徐雯潔，李萍，劉衛紅，等.證候規范化研究的思路和方法探討［J］.北京中醫藥，2010，29（5）：343-346.

［2］丁成華，馮磊，程紹民，等.中醫證候規范化研究述評［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，16（4）：352-354.

［3］岳振松，潘戰宇，于春泉，等.以單證為基礎兼及復合證候和證候要素的證候命名分類新系統［J］.遼寧中醫雜志，2015，42（4）：694-696.

［4］李兵，王忠，張瑩瑩，等.中醫證候分類研究常用方法與應用概述［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（1）：30-33，36.

［5］戴霞，郭偉星.中醫證候診斷標準規范化研究概況［J］.中醫雜志，2011，52（2）：168-171.

［6］岳振松，韓金鳳，姜戰勝.中醫證候要素研究的反思與對策［J］.遼寧中醫雜志，2014，41（1）：11-14.

［7］孫靜云，顧賽紅，周仲瑛，等.“證”的研究中幾個重要問題的反思與展望［J］.中醫雜志，2014，55（14）：1171-1175.

［8］中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：85-89.

［9］張學智.血脂異常中醫診療標準［J］.中華中醫藥雜志，2008，23（2）：716-719.

［10］薛潔，韓榮，周光.高脂血癥證候規律與基本病機特點的系統文獻學研究［J］.新疆中醫藥，2009，27（1）：77-80.

［11］聞莉，劉松林，梅國強.高脂血癥的中醫臨床證型分布及辨證規律研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（3）：220-221.

［12］黃珮，郭姣，樸勝華.高脂血癥中醫證候實質研究進展［J］.遼寧中醫雜志，2011，38（9）：1904-1907.

［13］關寶蓮，齊紅羽.高脂血癥中醫辨證分型研究［J］.山西中醫，2005，21（1）：41-43.

［14］樸勝華，郭姣，胡竹平.高脂血癥住院患者中醫證候臨床研究［J］.中國中西醫結合雜志，2012，32（10）：1322-1325.

［15］鄭智雄.高脂血癥中醫證候規律研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2013.

［16］孫明月.血脂異常的中醫證候演變規律及療效評價指標調查研究［D］.北京：北京中醫藥大學，2012.

［17］胡竹平.高脂血癥中醫證候規律研究［D］.廣州：廣東藥學院，2010.

Analysis of TCM Syndrome Standardization of Hyperlipidemia

WANG Ming，LIU Zhicheng，XU Bin.
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China

Exploration on syndrome standardization is one of the hot research of TCM.This paper talked about the research status of the syndrome standardization and that of hyperlipidemia in recent years，a preliminary attempt to provide theory basis for the diagnostic criteria of TCM syndrome of hyperlipidemia.

Hyperlipidemia；Syndrome；Standardization

R589.2

A

1004-745X（2015）10-1761-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.023

2015-05-11）

國家自然科學基金面上項目（30873307）

（電子郵箱：xuuux@sina.com）