關節鏡微創術結合中藥內服治療膝關節急性痛風性關節炎

李浩陳建鋒

（湖北中醫藥大學附屬醫院，湖北武漢430061）

關節鏡微創術結合中藥內服治療膝關節急性痛風性關節炎

李浩陳建鋒

（湖北中醫藥大學附屬醫院，湖北武漢430061）

目的觀察關節鏡微創技術結合中藥內服治療膝關節急性痛風性關節炎的臨床療效。方法回顧性研究采用該療法診治的36例患者，術前、術后3 d、術后10 d對患膝進行視覺模擬評分（VAS），術前、術后10 d、術后6個月進行膝關節Lysholm評分，術前、術后1 d血尿酸、血沉、C反應蛋白比較，隨訪12～18個月。結果36例患者術后恢復良好，術后3 d關節疼痛即明顯減輕，術后10 d疼痛基本消除，關節功能恢復正常，術后10 d血尿酸、血沉、C反應蛋白水平顯著降低，術后隨訪患膝無復發。結論關節鏡微創技術結合中藥內服治療膝關節急性痛風性關節炎療效肯定，手術創傷小，關節功能恢復快，不易復發。

膝關節痛風性關節炎關節鏡中藥

急性痛風性關節炎是由于嘌呤異常代謝，在滑膜關節內產生尿酸鹽結晶，誘發關節產生系列免疫反應，臨床表現為局部紅、腫、熱、痛、關節活動受限。痛風性關節炎初次85%為單個關節，以足拇趾跖趾關節為首發部位者占50%以上［1］，也可累及腕、膝、踝等關節，癥狀反復發作。筆者應用關節鏡微創術結合中藥內服治療膝關節急性痛風性關節炎取得了較好臨床療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月至2013年12月湖北中醫藥大學附屬醫院急性痛風性關節炎患者36例。根據美國風濕學會推薦的標準［2］，明確診斷為膝關節急性痛風性關節炎16例，診斷為創傷性滑膜炎11例，診斷為骨性關節炎8例，診斷為膝關節感染1例。36例患者中男性31例，女性5例；年齡29～66歲，中位年齡41歲。因膝關節腫痛、活動受限入院，均為單側膝關節發病。發病時間0.5～12 d，平均3.2 d；有明確誘因的（外傷、勞累、近期高嘌呤飲食、受涼等）22例，無明顯誘因的14例；合并有足拇趾跖趾關節疼痛的7例；患膝初次發作的24例，反復發作的12例，其中有5例在2年內發作超過3次以上；既往有明確診斷“痛風”病史的18例；化驗檢查血尿酸高的15例（血尿酸273～695 μmol/L，平均462.3 μmol/L）。

1.2治療方法1）手術方法。連續硬膜外麻醉，仰臥位，常規采用膝關節鏡前外側和前內側入路，如術中清理需要，加用髕骨外上入路。在置鏡之前先穿刺抽取關節液，肉眼觀多為黃色黏稠液體，顏色較深，少數為乳黃色黏稠液體，無明顯白色絮狀物。關節液送細胞涂片和細菌培養、藥敏試驗。放置關節鏡，依次探查髕上囊，內外側間溝、髕股關節間隙、內側間室、內后側間室、髁間窩、外側間室、外后側間室。見關節滑膜增生充血，“白堊”樣物質在滑膜、關節軟骨、交叉韌帶上沉積，有些呈點狀分布，有些呈“蛋殼”樣包繞軟骨表面。用髓核鉗摘取附著有“白堊”樣物質的關節滑膜送病檢。用刨削刀，等離子刀清除增生的滑膜組織，尤其是沉積有“白堊”樣物質的滑膜應完全切除；沉積在關節軟骨、半月板表面的“白堊”樣物質用探鉤、刮匙等小心刮除，軟骨刨削刀、等離子刀細致休整；沉積在交叉韌帶上的“白堊”樣物質往往與韌帶纖維組織交織在一起，很難完全清除，用探鉤刮除，等離子刀修整。術中對于明顯的關節游離體、退變嚴重的關節軟骨、破裂的半月板進行相應處理。手術結束前用大量沖洗液沖洗關節，尤其是無法完全清除干凈的交叉韌帶處，可以在鏡下加壓沖洗。術后關節腔留置負壓引流管，彈力繃帶包扎。2）術后處理。除術前懷疑膝關節感染的1例病例給予頭孢菌素抗感染治療外（該患者關節液培養無細菌，局部情況正常，術后3 d停用抗生素），其余僅予常規補液、支持治療；除了早期疼痛較重患者予雙氯芬酸鈉栓納肛外，不予其他非甾體類藥物口服或外用。患膝冰袋冷敷，每日3次，每次30 min，治療3 d。術后24～48 h拔除引流管。術后2～7 d下地負重活動。交代患者注意低嘌呤飲食。3）中藥內服。予清熱祛濕中藥，藥用蒼術15 g，黃柏15 g，牛膝20 g，土茯苓20 g，萆薢20 g，車前子15 g，薏苡仁30 g，赤芍20 g。水煎內服，每日1劑，每日2次，從術后第2日開始，連服10 d。

1.3觀察項目術前、術后3 d、術后10 d對患膝進行視覺模擬（VAS）疼痛評分，術前、術后10 d、術后6個月進行膝關節Lysholm評分，術前、術后1 d血尿酸（BUA）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）比較。

1.4統計學處理應用SPSS13.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，應用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

術中取滑膜病檢結果均為“關節滑膜組織呈痛風性關節炎表現”；關節液涂片未見梭型細胞及惡性細胞；關節液細菌培養陰性。患者術后3～5 d膝關節局部癥狀明顯緩解，傷口均一期愈合，無關節感染發生。術后半個月、1個月、3個月、6個月來院或電話復診，其后每3個月復診1次，36例患者隨訪時間為12～18個月。所有患者手術側膝關節恢復情況良好，無復發。有7例患者隨訪期間足拇趾跖趾關節發腫痛，接受內科保守治療。有1例患者手術對側的膝關節在術后14個月時發痛風性關節炎，同樣予關節鏡清理、中藥內服治療，恢復良好，但由于隨訪時間較短，該側膝關節病例未納入本次研究。

2.1膝關節急性痛風性關節炎患者治療前后VAS、Lysholm評分比較見表1。患者術后3 d，10 d的VAS、Lysholm評分均較術前明顯變化（均P＜0.01）。

表1　膝關節急性痛風性關節炎患者治療前后VAS、Lysholm評分比較（分，±s）

表1　膝關節急性痛風性關節炎患者治療前后VAS、Lysholm評分比較（分，±s）

與術前比較，*P＜0.01。下同。

項目術前術后3 d術后10 d VAS評分7.21±2.453.1±1.73*1.2±0.90*Lysholm評分42.35±6.7786.52±5.05*95.36±8.63*

2.2膝關節急性痛風性關節炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較見表2。術后10 d BUA、ESR、CRP均較術前明顯降低（P＜0.01）。

表2　膝關節急性痛風性關節炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較（，±s）

表2　膝關節急性痛風性關節炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較（，±s）

項目術前術后10 d BUA（μmol/L）462.3±29.7 ESR（mm/h）33.6±4.4 374.5±35.1*20.1±3.4**CRP（mg/L）32.3±6.39.1±5.2**

3　討論

隨著人民生活水平提高，飲食結構發生改變，痛風性關節炎的發生率增高。發病于膝關節甚至首發于膝關節的急性痛風性關節在臨床上也逐漸增多。相對于發生于足拇趾跖趾關節部位的急性痛風性關節炎，膝關節在診療上有其特點。1）難以明確診斷，膝關節發病較少，醫生和患者對其認識不足；X線片、MRI等影像學檢查缺乏特異性表現；血尿酸檢查很多患者正常甚至偏低，本組患者中僅有15例術前血尿酸檢查偏高；本組術前僅16例患者明確診斷為“痛風性關節炎”，其余術前診斷為“骨性關節炎”、“關節感染等”。2）膝關節是主要負重關節，發病后嚴重影響患者的工作及生活，其病程也長于跖趾關節。3）治療上保守治療首選非甾體抗炎藥，可關節腔內注射糖皮質激素［1］。對于有消化道潰瘍病史的患者，就需慎重使用。4）易于復發，本組患者中有5例在2年內發作超過3次以上。

關節鏡微創手術治療膝關節急性痛風性關節炎有其優勢。1）明確診斷：痛風性關節炎在鏡下有其特殊征象（“白堊”樣物質沉積），抽取關節液化驗也可分析出尿酸鹽結晶，并排除腫瘤、細菌感染、結核等疾病，術中取組織病檢更可明確診斷。2）去除致炎因子：大量的鹽水沖洗可以去除游離的尿酸鹽結晶及炎癥代謝產物，從而消除炎性因素，阻斷炎癥反應，術后“紅、腫、熱、痛”的癥狀可以迅速解除，患者膝關節功能恢復快。內科治療急性痛風性關節炎，首選非甾體類藥物，也是通過NSAID藥物抑制環氧化酶（COX），抑制炎癥反應起到抗炎鎮痛的作用，消化道潰瘍或者嚴重心血管風險、肝腎功能差的患者需慎重。3）關節鏡手術是一種微創技術，教開放手術創傷小，恢復快，患者易于接受。4）在關節鏡手術中對于膝關節原有傷病，如關節游離體、半月板損傷、滑膜組織增生等可以同時治療，起到“一石多鳥”的功效。5）可以相對消除病根，預防局部再次復發。雖然痛風性關節炎是一種全身性代謝疾病所引起，但是對于膝關節局部來說沉積在滑膜、軟骨、韌帶上的尿酸鹽結晶，或者說“痛風石”永遠是一種定時炸彈。遇到外傷、或者劇烈活動后，原本被包繞的尿酸鹽結晶會被釋放出來，再次引起局部的炎癥反應，而且周而復始的炎癥反應、尿酸鹽的腐蝕會破壞韌帶、關節軟骨，從而造成關節的結構性破壞。有趣的是，Simkin［4］觀察到，臨床上，使BUA濃度顯著降低的因素反而比升高血尿酸濃度的因素更容易誘發痛風性關節炎的急性發作。我們能否認為就是因為血液中血尿酸濃度下降后，原本封閉的“痛風石”由于濃度平衡的原因被釋放出來，從而導致急性痛風性關節炎的發生呢？而關節鏡清理術可以最大限度地清理掉關節內的尿酸鹽結晶沉積，從而降低了急性痛風性關節炎的發生頻率。本組的患者隨訪時間為12～18個月，所有患者（包括5例術前在2年內發作超過3次以上）手術側的患膝均未復發，關節功能恢復良好。

痛風性關節炎從中醫學角度講屬于“痹證”范疇，認為飲食不節，嗜食肥甘厚膩導致濕熱內生，下注與足，“肥者令人內熱”（《素問·奇病論》）。筆者應用的方劑主要取自“三妙散”。金元四大家之一的朱丹溪，創制上中下通用痛風方，用蒼術、黃柏（二妙散）組方，后加用牛膝組成“三妙散”。選蒼術、黃柏清熱燥濕，用牛膝補益肝腎、強健筋骨，并引蒼術、黃柏清熱燥濕之力下行，從而達到清除下焦濕熱，治療濕熱所致關節紅腫熱痛的目的。實驗研究顯示，三妙丸類方及川牛膝通過下調NF-κB P65蛋白表達，抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）的水平，減輕急性痛風性關節炎大鼠踝關節的炎癥反應，以三妙丸高劑量組療效尤為顯著；三妙丸抗炎作用優于二妙丸，機制在于引經藥川牛膝對二妙丸的藥效協同作用［5］。土茯苓、萆薢、車前子、薏苡仁輔以祛濕，赤芍涼血活血。全方清熱祛濕消腫，活血通經止痛，我科應用該方治療痛風性關節炎有近30年歷史，療效顯著［6-7］。

此次研究筆者回顧了應用關節鏡微創技術結合中藥內服治療膝關節急性痛風性關節炎的36例病例，臨床總療效肯定，創傷小，關節恢復快，在隨訪期局部無復發。下一步筆者將爭取做到較大樣本的隨機對照前瞻性研究。隨著關節鏡水平的提高，也可將該療法的適應癥擴大至踝、腕關節的急性痛風性關節炎。

［1］施桂英.走出痛風性關節炎診斷和治療的誤區［J］.中華全科醫師雜志，2006，5（9）：519-522.

［2］Wallace SL，Robinson H，Masi AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gouty.In：Klippel JH，editors.Primer on the Rheumatic Diseases［J］. Atlanta：Arthritis Foundation，2001：637.

［3］Simkin PA.New standards for uric acid excretion and evidence for an inducible transporter［J］.Arthritis Rheum，2003，49：375-376.

［5］單瑋，闕華發.三妙丸類方及川牛膝對急性痛風性關節炎大叔炎癥反應的作用機制研究［J］.世界中醫藥，2013，8（2）：189-193.

［6］唐顯欽，傅國聯.加味三妙散治療急性痛風性關節炎-附臨床33例報告［J］.中國中醫急癥，1993，2（4）：160-161.

［7］袁彪、陳洪波.加味三妙散治療急性痛風性關節炎療效觀察［J］.山西中醫，2014，30（5）：16-18.

R589.7

B

1004-745X（2015）10-1850-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.058

2015-03-04）