慢性阻塞性肺疾病穩定期的中醫研究進展*

申燕華湯杰楊佩蘭錢葉長

（1.上海中醫藥大學，上海201203；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437；3.上海市寶山區中西醫結合醫院，上海201900）

·綜述·

慢性阻塞性肺疾病穩定期的中醫研究進展*

申燕華1，3湯杰2△楊佩蘭2錢葉長3

（1.上海中醫藥大學，上海201203；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437；3.上海市寶山區中西醫結合醫院，上海201900）

慢性阻塞性肺疾病穩定期中醫中藥辨證分型

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以氣道、肺實質及肺血管的慢性炎癥為主要特點，其發病還與長期吸入煙草、煙霧等有害氣體或顆粒所致異常炎癥反應有關［2］。按照COPD的臨床表現和癥狀，可分為穩定期和急性加重期。針對穩定期的治療，西醫多采用對癥治療，包括長期使用祛痰藥、支氣管舒張藥、長期的家庭氧療、肌肉訓練及營養支持。西醫治療雖然可一定程度緩解患者的臨床癥狀體征，減少急性發作次數和嚴重程度，提高活動耐力，但無法有效改變肺功能減退的速度［3］。本病可歸屬于中醫學“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇。中醫學在COPD的治療方法眾多，包括內服和外治，尤其在延緩COPD的進展方面積累了許多經驗。本文擬對近年來中醫藥防治COPD穩定期的研究進展作一綜述。

1　病因病機

COPD最初為肺部受邪，繼而累及脾、腎，久病則及于心。該病主要與外邪反復侵襲，內臟功能失調相關，其發病部位在肺，疾病的發生、發展、轉歸及預后皆與肺、脾、腎密切相關［4］。近年來，關于COPD病因病機的研究主要集中于虛、痰、瘀3個方面，其中虛是COPD發生的內在因素，痰、瘀貫穿COPD病程始終，不僅是COPD疾病過程重要的病理產物，同時也是誘發疾病發生、發展的主要病理因素之一。

COPD穩定期以本虛證為主，主要表現為肺脾腎虛，所謂其標在肺，其制在脾，早期以肺虛為主，隨著COPD病程的發展，因脾腎功能受損，則可傷及脾，以肺脾兩虛為主，到疾病后期，肺脾腎三臟均有虛證表現［5］。痰飲、血瘀內阻貫穿COPD病程始終。肺失宣發肅降、脾失健運、腎不化濕皆致釀生痰濕。早期以痰濕為主，進而痰瘀并重，并可兼見水飲、氣滯錯雜之癥。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰。應明軍等［6］研究認為，瘀血與氣虛運血運無力和痰濕內阻密切相關，瘀血不行又可致使痰濁內生。尚景盛等［7］指出，COPD發病早期病機多為肺氣虛、脾氣虛，中期多為痰濁證，晚期導致陰陽失衡，瘀血停滯而久病成瘀的血瘀證。

近年來又有外邪侵襲之說。陳曉東等［8］認為，肺主氣主表，外感六淫之邪從口鼻或皮毛入侵，常易首先犯肺而為病。COPD多為外感內傷，因草木煙熏、風寒等頻繁刺激，致使肺氣受傷，久病成虛，衛外不固，失治節之功、轉換清濁之機，致痰濁潴留、經絡不暢、脈道不利。日久損及脾，終致五臟皆虛。因此，中醫對COPD的病因病機已經基本上達成共識，其病位先于肺，進而累及脾、腎，以肺、脾、腎虛為主，同時伴痰飲、瘀血，彼此相互轉化，病程纏綿，反復發作。

2　辨證分型

目前，中醫學對COPD的辨證分型種類繁多，且尚未形成統一標準。過去的分型多以臟腑辨證，病因辨證為主，現今多將其分為本證、標證以及標本證。標證又有熱痰、熱喘、寒痰、寒喘及表寒里熱喘之別；本證可分為肺氣虛、脾陽虛腎陽虛、陰陽俱虛和肺腎陰虛；標本證分為肺脾兩虛、脾腎兩虛、痰熱蘊肺和痰熱蘊肺［9］。余學慶等［10］對COPD患者的辨證分型的流行病學調查發現，正虛邪實、虛實夾雜證最為多見，同時可見單純的虛證或實證。COPD穩定期患者虛證的發生率為99%，實證僅為37.9%。虛證則尤以氣虛、陰虛居多，其中肺氣虛、肺腎氣虛、肺脾氣虛、肺腎陰虛等證的概率最高。尚景盛等［7］對不同病情COPD患者中醫證候調查結果顯示，COPD早期（Ⅰ級和ⅡA級）以肺氣虛、脾氣虛為主；因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛日久，到疾病中期（ⅡB級）多與痰濁證相關，而到疾病晚期（Ⅲ級），損及陰陽，瘀血停滯而成或腎陽虛或腎陰虛的虛損證候。喻清和等［11］認為COPD穩定期多表現為肺脾兩虛證，而張洪春等［12］則認為其病位在于肺腎兩臟，以肺腎兩虛為多見。李素云等［13］認為，穩定期主要有肺脾腎氣虛證、肺腎陰虛證。

3　COPD穩定期的中醫治療

對于COPD穩定期的治療當以改善臨床癥狀與提高生活質量為目的。現諸多研究表明，中醫“已病防變”“瘥后防復”的治病理念已在COPD穩定期治療中廣泛應用，且具有著確切的療效［14］。中醫學認為，COPD以喘、咳、痰為主要癥狀，多為體羸氣弱、稟賦不足、煙酒無度、縱欲無節等致肺氣閉郁，內生痰濁，痰瘀互阻，虛實相乖病及陰陽氣血，累及五臟［15］。中醫治療COPD的方法較多，近年來以穴位注射、穴位貼敷、針灸推拿拔罐、穴位埋線等外用方法最為常用，均對防治COPD有著突出的貢獻。因此，如何更好發揮中醫在COPD穩定期防治的優勢已成了近年來的研究熱點。

3.1穴位貼敷穴位貼敷療法作為具有代表性的中醫外治療法之一，且其操作簡便，無不良反應，老少皆宜，在防治COPD中具有較大的優勢，臨床應用較廣［16］。貼敷療法同時也是中醫學“冬病夏治”“治未病”的傳統理論的具體表現。這種治未病的觀念發展為后來“冬病夏治”的理論基礎［17-18］。而“三九天”作為一年中最冷的季節，人體陽氣斂藏、毛孔閉塞、氣血不暢。在“三九天”進行穴位敷貼治療，以辛溫藥物敷貼特定穴位，有助于疏散風寒、溫補肺腎，達到宣肺通絡、化痰止咳、調和臟腑、溫經散寒的功效，從而達到增強人體抵抗力、祛除宿疾的目的［19］。同時冬季“三九天”穴位敷貼也可作為夏季“三伏天”穴位敷貼的延續和補充，所謂“夏養三伏，冬補三九”，兩者配合，療效相得益彰［20］。王海峰等［21］采用自擬咳喘方，取膻中、肺俞（雙側）、脾俞（雙側）、腎俞（雙側）、膏肓（雙側）為貼敷穴位，對COPD患者進行貼敷治療，療程為3年，患者咳、喘、痰、哮鳴等癥狀較治療前改善，治療組有效率明顯高于對照組，并且改善了患者免疫功能，降低白介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

3.2穴位注射穴位注射療法基于中醫學經絡學說，辨證選取穴位以相應藥物注射達到防治療疾病的一種針刺療法［22-23］。穴位注射有別于西醫的靜脈及肌肉注射，而是通過中醫經穴體系給藥，達到針、藥、穴三者的協調作用，增強藥物療效，最大限度地作用在機體疾病上。究其原因，可能是由于針刺穴位對機體的功能狀態進行了有效調整，且改變了機體對藥物的反應性，已發揮藥物的最大效能［24］。穴位注射療法以“瀉其有余、補其不足，陰陽平復”中醫理論為總則，講究脾胃論治、培土生金，達到調臟腑、疏經絡、補肺虛、益脾氣之功，從而增強機體免疫力，改善機體微循環。此外，《溫疫論》云“本氣充實，邪不能入，本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之”。這正好與COPD穩定期的肺、脾、腎虧虛契合。三伏天為一年中陽氣最盛之時，此時給予相應藥物穴位注射，藥物吸收快，可外祛痰邪，內扶正氣，通貫氣血，直達病處，從而防止疾病的復發。而三九天作為一年最冷的時期，陽氣斂藏，氣血不暢，數九寒冬行穴位注射，能溫陽驅邪、疏通經絡，預防外寒加重體內寒邪，有助于鞏固三伏天注射的療效［25］。且其簡單易行、見效迅速，現已廣泛應用于臨床，具有廣泛的應用前景。張新莉［26］研究發現足三里穴位注射黃芪注射液對COPD患者的免疫細胞功能有較顯著的改善作用，改善臨床癥狀，提高生活質量。

3.3拔罐療法拔罐療法有宣肺益肺、振奮陽氣之功，能有效祛除外感風寒，對祛除COPD的誘因作用顯著，同時還具有溫熱的作用，從而刺激血管擴張，促進局部血液循環，改善機體充血狀態，促進新陳代謝，加速體內的廢物毒素的排出，增強局部耐受性及機體抵抗力，最終實現“毒邪”的祛除，疾病好轉。張福英等［27］利用拔罐聯合穴位按摩治療COPD患者，取脾俞、肺俞、大椎、風門、裔肓等穴拔罐，疏通經絡氣血，寒邪隨之而出，從而有效改善癥狀。

3.4穴位埋線楊佩蘭等［28］研究發現穴位埋線加西醫常規治療在減少COPD穩定期急性加重次數、改善咳嗽、胸悶等癥狀以及提高生活質量方面療效顯著。湯杰等［29］將90例COPD穩定期患者隨機分為穴位埋線組和對照組各45例，穴位埋線組予以穴位埋線聯合西醫常規治療，對照組予以西醫常規治療。觀察兩組治療前后1年急性加重次數、CAT評分、肺功能（FEV1）的變化情況及安全性，結果穴位埋線聯合西藥治療COPD穩定期患者能夠提高患者生活質量，改善呼吸困難癥狀，遠期療效優于單純西藥治療。

3.5灸法灸法具有溫經散寒、疏血活絡、消瘀散結等功效，傳統針灸與新興的溫針灸對COPD均有顯著的療效。范春等［30］采用溫針灸治療COPD穩定期患者，并與沙美特羅/丙酸氟替卡松比較，二者在改善肺功能的作用均有較好效果，沙美特羅/丙酸氟替卡松的起效快，而溫針灸的作用更持久。周慶偉等［31］研究發現西藥配合督灸可顯著改善COPD緩解期中醫證候積分以及肺功能，說明在西藥的基礎上聯合督灸療法可有效改善COPD穩定期肺腎氣虛型患者的臨床癥狀與肺功能，且療效優于單純西藥治療。王湘雨［32］采用西藥常規治療聯合督灸，結果顯示咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀明顯改善，且改善程度優于單純西藥治療，進一步說明了督灸療法可明顯改善COPD患者肺功能與臨床癥狀。

3.5綜合治療鑒于COPD的病情復雜、治療難度大以及患者體質差的特點，對COPD的治療常綜合多種療法，多以西醫常規治療聯合中藥口服、穴位貼敷或針灸［33-36］，或將西藥、中藥及針灸相結合，或穴位注射聯合康復訓練［33-38］，三因制宜根據患者個體情況制定個體化治療方案，在緩解病情、改善生活質量方面的作用突出。馮琪［39］將80例患者隨機分為治療組和對照組，兩組均進行健康教育、合理用藥、生活指導。治療組在此基礎上加用止咳平喘貼穴位敷貼合并斯奇康肌注。結果發現兩組總有效率無明顯差異但治療組改善平時感冒、咳嗽程度等效果明顯優于對照組，差異有統計學意義。

4　結語

COPD作為一種典型的慢性呼吸系統疾病，發病機制復雜，治療周期長，病情呈進行性發展。目前臨床上主張在積極治療AECOPD的基礎上，應更加重視對COPD穩定期的治療，從而減少其在冬春季節的急性加重，控制病情進展，降低危癥發生的風險，提高患者的生活質量。中醫對COPD穩定期的治療療效顯著，不良反應小，可明顯改善臨床癥狀，增強抵抗力，減少感染機會及急性發作。但中醫藥治療COPD的基礎研究尚屬初級階段，COPD辨證及療效尚缺乏統一標準，且科研設計規范性不足，缺乏大樣本多中心隨機臨床試驗。因此，在今后的研究中，應制定符合COPD臨床實際的辨證和療效標準，加強基礎藥理、機理研究，明確作用靶點、途徑，以增強其療效說服力。

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