50例內踝骨折的治療體會

谷洪剛

（吉林省遼源市中心醫院骨科，吉林 遼源 136200）

50例內踝骨折的治療體會

谷洪剛

（吉林省遼源市中心醫院骨科，吉林 遼源 136200）

目的 探討內踝骨折的手術治療方法和效果。方法 回顧性分析我科2012年1月至2014年1月50例內踝關節骨折的手術療效及評定分析。結果 優良47例，尚可2例，差1例，優良率94%。結論 踝關節骨折后醫師要正確判斷骨折類型，選擇合適的手術治療方法，對于內踝骨折手術復位固定可取得滿意的臨床療效，對于提高內固定質量，為遠期療效打下良好的基礎。

內踝骨折；手術；固定

踝部骨折類型較多，但是無論哪種類型的骨折塊多伴受分離和旋轉應力較大，恢復骨折的解剖復位都較困難，踝部外傷中以內踝骨折最多見，根據內踝骨折線走向、骨折塊大小及Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型［1］，臨床患者受傷后肢體活動嚴重受限，特別是老年患者一旦臥床會引發多種疾病，我們治療均要求保證內踝的解剖學連續性和踝穴的力學完整性，以恢復踝關節在站立、行走和下蹲等動作中的穩定性和靈活性［2］?，F將我科治療內踝骨折的體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2014年1月50例內踝關節骨折的手術患者，其中男28例，女22例，年齡7～89歲，平均54.5歲，7～20歲8例，20～40歲21例，40～60歲12例，60歲以上9例。本組病例中交通肇事傷17例，墜落傷21例，扭傷9例，其他3例。內踝橫行骨折29例，21例斜形、垂直關節面骨折，Danis-Weber分型A型/旋后內收型13例，B型/旋后外旋型21例，12例旋前外展型，4例C型/旋前外旋型。內踝骨折伴其他側骨折14例。患者致傷至手術時間2 h～7 d，左側29例，右側18例。入院后根據骨折位置對骨折均行抬高患肢石膏或手法整復跟骨牽引保護。

手術適應證：①手法復位失敗者，X線正位片縱向移位≥1 mm，合并有踝部神經、血管傷。②開放傷需施行清創術或陳舊性骨折，繼發創傷關節炎，影響功能者。③踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離。④外翻外旋型內踝撕脫骨折，尤其內踝有軟組織嵌入。⑤內翻骨折，內踝骨折塊常較大，波及脛骨下1/2以上關節面。⑥三踝骨折，脛骨下關節面前緣大骨折塊。

1.2手術方法：踝關節骨折后目前主張其最佳手術時機為傷后8 h以內，對開放性損傷，必須急診清創，復合傷不能及時手術應生命征平穩，踝關節腫脹基本消退及手術部位出現皮紋征后進行手術，本組手術腰麻31例，硬膜外麻醉17例，2例全身麻醉?；颊卟扇⊙雠P位，常規消毒皮膚，協助護士鋪手術單，安置好電刀、吸引器，貼手術貼膜。小腿外旋膝關節屈曲30°取手術切口，包括內踝前緣弧形切口和內踝后緣弧形切口。

內踝前緣弧形切口：自內踝上方切口，沿內踝前緣向下不通過內踝最突出部分，彎向內踝后緣，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切口6～8 cm，向兩側牽開皮瓣，清除積血，剝離顯露骨折端，注意保護大隱靜脈和隱神經，脛后動、靜脈及脛神經。用布巾鉗維持固定將骨塊牽拉準確復位，用電鉆上直徑1.1 mm的克氏針2枚鉆入前期固定，在根據骨折塊大小及骨折線走向具體選用克氏針張力帶、小鋼板、可吸收螺絲釘或聯合固定等方法。C臂機透視滿意后清潔無菌水沖洗切口，1號可吸收線縫合組織，4號絲線縫合皮膚貼敷料包扎，手術結束。

1.3術后處理：手術結束后護送患者回病房，指導患者安置合適的體位，抬高患肢，手術第2天指導患者進行患肢足趾鍛煉活動，指導患者循序進行進行踝關節主動、被動鍛煉，使踝關節活動逐漸達到生理活動度，術后1周踝關節達到主動活動，術后8周后骨折線X線顯示模糊時逐漸進行負重行走練習，骨折愈合后再完全負重，本組患者術后常規應用抗生素3～5 d，定期傷口按時換藥。

2　結 果

本組50例內踝關節骨折的手術患者，骨折愈合時間為8～18周，手術后3個月隨訪根據改良的Baird-Jackson評分系統療效評定：包括疼痛、踝關節的穩定性、X線測量距骨移位、踝穴間隙的變化，踝關節活動度與活動能力以及CT骨折復位程度80～100分為優良、尚可、差。本組優良是31例，尚可14例，差5例。手術后12月跟蹤隨訪優良47例，尚可2例，差1例，優良率94%。

3　討 論

踝關節骨折是創傷骨科中最常見的關節內骨折之一，約占全身骨折的3.92%［3］，據統計人在負重活動時踝關節承受1.25～5.5倍體質量的力［4］，臨床踝部骨折的類型較多，力學機制復雜，外傷后常內踝最易骨折，內踝骨折有內踝橫行、垂直關節面、骨折斜形、內踝后丘骨折伴后踝內側骨折，正確治療對患者的手術后恢復有決定性意義。

A型/旋后內收型：多位于壓力側的損傷，約占10%～20%，常為斜形或垂直骨折線，對于此類骨折應選擇加壓螺釘垂直于骨折平面固定2～3枚，或一塊2孔鋼板在骨折頂點固定，脛骨關節面的壓縮骨折塊比較大需仔細復位，必要時植骨以利于穩定，A型/旋后內收型骨折的不適合張力帶鋼絲固定，

B型/旋后外旋型：因距骨向后脫出形成撕脫骨折，約占40%～70%，多為橫行骨折，內踝骨折中骨塊損傷大小不一，手術中要根據情況，骨折塊大應選用2枚平行螺釘固定，螺釘一般選45～50 mm長度只要使螺紋通過骨折線為宜，螺釘直徑、長度選用以及方向醫師手術中要使用C臂機看成像準確把握，置入內踝螺釘時應盡量避免對脛后肌腱的損傷。小的可選1枚螺釘加1枚克氏針固定，再小的骨塊選用2根平行克氏針加張力帶加強內固定。

可吸收螺釘內固定的選擇：對于B/C型以及Lauge-Hansen分型Ⅴ型Ⅰ度垂直壓縮型單純內踝骨折，可直視下復位選用可吸收螺釘避免二次手術。

臨床對于粉碎骨折、內踝骨塊小，骨質疏松者手術中使用螺釘固定則易使骨塊分裂，對于粉碎骨折不宜使用［5］。此類骨折適應于克氏針張力帶固定，用2枚1.5～2.0 mm克氏針三等分骨折面成角鉆入，針尖以鉆出對側骨皮質3～5 mm為宜，在骨折近端距骨折線10～20 mm處用鋼絲8”字型固定。

手術中C臂機的應用：內踝骨折因組織較薄多數要選用螺釘固定，骨折復位后要用巾鉗固定穿2～3枚細克氏針臨時固定，然后選用合適的螺釘固定，螺釘直徑、長度、方向要通過C臂機來看是否合適。C臂透視一定要看正、側位，有時螺釘穿透后外側骨皮質正位容易漏看，但側位的位置就很容易發現，所以我們在直視及C臂X線機透視滿意后方可沖洗傷口縫合。

踝關節手術并發癥［6］：骨折不愈合、畸形愈合及創傷性關節炎。復位不良及固定不牢固是造成骨折不愈合及畸形愈合主要原因，創傷性關節炎與原發性損傷的嚴重程度相關，骨折復位不良也與創傷性關節炎有一定的關系，因此手術中解剖復位和牢固的固定是手術滿意與否的關鍵。

總之，踝關節骨折后醫師要正確判斷骨折類型，選擇合適的手術時機、治療方法，恢復踝關節的生物力學穩定性，合并踝關節周圍韌帶損傷應及時修復斷裂韌帶，防止發生創傷性關節炎，同時正確指導患者術后功能鍛煉對于內踝骨折手術復位固定可取得滿意的臨床效果，正確的處置為遠期療效打下良好的基礎。

［1］武勇.足踝部骨折［M］.北京：人民衛生出版社，2009：208-252.

［2］王亦璁.骨與關節損傷［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2001：1096-1115.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版，北京：人民軍醫出版社，2007：796-800.

［4］黃公怡，劉長貴，溫建民.現代創傷骨科學［M］.上海：第二軍醫大學出版社，2007：381-396.

［5］張繼東，梅芳瑞，萊浙軍，等.踝部骨折不同內固定方式的生物力學研究與臨床應用［J］.骨與關節損傷雜志，1999，14（1）：34-35.

［6］胥少汀.骨科手術并發癥預防及處理［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：106.

R683.42

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1671-8194（2015）28-0104-02