午后發熱的中醫辨證治療

尹 冰 都 群 莫 睿 李吉彥*

（遼寧省大連市中醫院，遼寧 大連 116013）

午后發熱的中醫辨證治療

尹 冰 都 群 莫 睿 李吉彥*

（遼寧省大連市中醫院，遼寧 大連 116013）

目的 探討內傷發熱的中醫辨證治療方法。方法 選擇2例典型午后發熱患者，均為女性，通過了解患者病情，病例1診斷為內傷發熱氣血虧虛，治療方案為益氣補血，采用當歸補血湯加味處方加以治療，病例2診斷為內傷發熱陽虛發熱，治療方案為溫陽散寒，采用金匱腎氣丸化裁處方，觀察患者治療效果。結果 通過2例患者病情的辨證分析，一診后病情好轉，發熱感覺明顯減輕，但仍存在其他癥狀，給予二診鞏固治療后，體溫基本正常，余諸癥緩解。結論 本文討論了內傷發熱的病機，指出午后發熱臨床雖陰虛導致多見，但并不盡均因陰虛所致，氣血虧虛、陽虛也可見午后發熱，并舉病例進行說明，具有臨床指導意義。

內傷發熱；辯證施治；陰虛

內傷發熱是指以內傷為病因，臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛引起的發熱。臨床上以低熱為主或僅自覺發熱，自感煩熱，骨蒸潮熱，面部烘熱，但體溫并不高，發熱時化驗血常規并無感染征象，給患者帶來很大困惑與痛苦［1］。

關于內傷發熱早在《內經》中即有記載，如《素問·調經綸》云：“陰虛則內熱”。隋巢元方《諸病源侯論·虛勞寒熱候》記載：“虛勞之人，血氣微弱，陰陽俱虛，小勞則生熱，熱因勞而生。”指出了勞倦生熱的特點，清王清任《醫林改錯》：認為“瘀血也可以導致發熱，特點為“身外涼，心里熱，故名燈籠病”以及“后半日發熱，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀”［2］。《金貴要略.血痹虛勞病脈證辨治》說：“虛勞里急，驚紐，腹中病，手足煩熱…”論述了陰虛、氣虛、血虛、陰陽俱虛都可以致發熱［3］。內傷發熱是功能性發熱，并非感染引起，西醫面對這種狀況束手無策，中醫通過辨證施治大顯神效。

1　病例資料

1.1病例1：患者女性，29歲，2014-06-26初診，自訴午后發熱2月余。發熱時曾就診西醫醫院，化驗血常規正常，體溫37.2～37.5 ℃，每于午后2時自覺面部烘熱，手心熱，無明顯口干口苦，無盜汗，自覺倦怠乏力，平素大便干燥服用腸清茶，寐不安，時有自汗，形體肥胖，月經量少。舌質淡紅，苔白，脈沉細無力。中醫辨證內傷發熱氣血虧虛。

治則：益氣補血。

方藥：當歸補血湯加味處方如下：當歸15 g，黃芪50 g，枳實15 g，桃仁15 g，炒決明子35 g，沙參15 g，荷葉15 g，炒棗仁15 g，茯苓35 g，生地15 g，澤瀉15 g，浮小麥20 g，7劑，用法：1劑，煎300 mL分3次，口服。

2014-07-04二診，仍感大便干燥，但體質量下降了2 kg，無午后低熱，睡眠較之前好轉，月經量增多面色潤澤舌脈同前。繼服10劑。處方為：當歸15 g，黃芪35 g，枳實20 g，桃仁15 g，炒決明子45 g，沙參15 g，荷葉15 g，杏仁15 g，土茯苓50 g，生地15 g，澤瀉15 g，浮小麥35 g，火麻仁10 g，郁李仁15 g，柏子仁15 g。用法：1劑，煎300 mL分3次，口服。

分析：患者年輕女性雖有午后低熱，但無心煩、口干口苦腰酸盜汗陰虛津傷表現，不考慮陰虛發病結合倦怠乏力、自汗、月經量少舌脈辨證氣血虧虛之發熱以當歸補血湯為處方。益氣生血。同時體現李東垣“甘溫除熱” 的思想。李東垣指出［4］：“氣少則津液不行，津液不行則血虧”。“脾胃既虛，營血大虧…陰火熾盛，日漸煎熬，血虧氣少”，關于治療指出：“甘溫之劑生陽，…”對氣血虧虛炙熱，予當歸補氣生血，血盈則熱退，黃芪味甘性溫，甘能生血溫能補陽，氣盛則血生，二者為君藥，氣血盛而熱退。患者形體肥胖，肥人多痰濕，正值暑季，濕邪當令，濕性重濁故身體困重，乏力，用生地、澤瀉，一補一瀉共腠利濕消濁之功，使濕邪從小便而走而除濕之效；荷葉清暑祛濕同時應時令之邪；土茯苓清熱祛濕解毒，沙參滋陰兼有扶正之用，炒棗仁養心安神；桃仁補血活血、潤腸通便，如《本草備要》記載當歸“血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能撫”；枳實行氣導滯使補而不滯。

二診患者熱退，月經量較既往增多，但大便仍干燥，自汗，睡眠不佳加大炒決明子量，+杏仁等果仁類藥增強通便功效，同時有提壺揭蓋作用，患者體質量仍大增加土茯苓劑量以除濕。

1.2病例2：患者女性，75歲，2013年11月初診，該患既往慢性支氣管炎病史20余年。自訴1個月前起居不慎出現發熱，鼻塞，流涕，咳嗽，痰黏，于社區醫院靜點抗生素，口服治感冒藥及止咳化痰藥，感冒癥狀好轉。但自覺怕冷，發熱，尤以午后明顯，體溫波動在37.1～37.5 ℃，伴有畏寒，出冷汗，食欲不振，大便還正常。舌質淡苔白脈沉細無力。血常規正常，胸片：慢性支氣管炎表現。中醫診斷：內傷發熱陽虛發熱。

治則：溫陽散寒。

方藥：金匱腎氣丸化裁處方如下：桂枝7.5 g，炙附子5 g，生熟地各15 g，山藥15 g，山萸肉5 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，銀柴胡10 g，白術10 g，內金20 g，陳皮15 g，3劑，用法：1劑，煎至300 mL，分3次早中晚飯后半小時，口服。

二診畏寒肢冷癥狀減輕，不出汗，發熱感覺明顯減輕，但是食欲不佳。原方+生炒麥芽各20 g、神曲20 g，以健脾消食3劑，體溫基本正常，余諸癥緩解。繼服中成藥《金匱》腎氣丸半月善后。

分析《內經》云：“正氣存內，邪不可干”，《素問上古天真論》云：“虛風賊邪，避之有時…精神內守，病安從來。”該患古稀之年久患肺疾，肺腎俱虛，腎為先天之精，是人體生命活動的源泉。“水虧其源，則陰虛之病迭出；火衰其本則陽虛之病迭生”寒證日久亦可傷氣傷陽，以致腎陽虛，因此陽虛也可發熱。臨床需結合四診“知其脈證，隨證治之”。不能見發熱必用苦寒之藥，發散之藥，同時熱勢的高低不能成為鑒別陰虛陽虛的依據。一診用金匱腎氣丸化裁，雖為溫陽劑，但配伍養陰藥，陰陽相濟，正如張景岳說：“善補陽者，必陰中求陽，陽得陰助，生化無窮”。臨床只要臨證準確藥到病除。

2　討 論

內傷發熱病因很多，但病機主要是氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調。古典醫籍關于陰虛發熱論述最多，朱丹溪《格致余論》重視陰虛發熱用大補陰丸治療陰虛火動證，《素問·至真要大論》提出“諸寒之而熱者取之陰”，宋錢乙《小兒藥證直訣》在《內經》基礎上將腎氣丸化裁為六味地黃丸治療陰虛內熱，《格致余論·惡寒非寒病惡熱非熱病》：“陰虛則發熱。夫陽在外為陰之衛，陰在內衛陽之守。精神外馳，嗜欲無節，陰氣耗散，陽無所附，遂致浮散于肌表之間而惡熱也。當作陰虛治之，而用補養之法”，因此誤導不少缺少經驗的醫師，在排除感染性發熱后，見到午后發熱，認為午后，夜晚屬陰，多從陰虛治療，有時藥不對癥，愈治愈重。我在跟隨大連市名醫李吉彥老師出診過程中，深感老師的學業精深，辨證的精準，更重要的是對待每一例無論是初診還是復診的患者詳細的望聞問切，辨證用藥非常謹慎，結合患者體質、四時氣候變化，藥物的寒涼溫熱的屬性及升降浮沉性能，真正體現醫圣張仲景所云：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的宗旨［5］。

內傷發熱辨證要點首先辯證候虛實以定補瀉，臨床虛證發熱多見，不要一見發熱就任意應用苦寒、發散之劑，也不要一見午后或夜晚發熱即用滋陰清虛熱之方劑，應辯證施治。這是中醫治病之本。

［1］張永生，姜良鐸.試從毒邪致病探討內傷發熱的病因病機與治療［J］.中華中醫藥雜志，2003，18（2）：120-122.

［2］陶勇軍，陳云志.《醫林改錯》方藥臨床運用［J］.實用中醫內科雜志，2011，25（6）：33-34.

［3］王欣.讀《金貴要略方論》的個人體會若干［C］//2012中國醫師協會中西醫結合醫師分會神經病學專家委員會學術年會論文匯編，2012.

［4］王劍發，宋炳禮.李東垣“脾升胃降”學術思想闡析［J］.遼寧中醫藥大學學報，2006，8（2）：3-4.

［5］王懷茂，趙鳴芳.張仲景應用桂枝治療發熱的配伍及機制淺析［J］.陜西中醫，2015，（2）：245-246.

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