耐多藥及廣泛耐藥結核病的臨床治療策略

王丹鳳

（遼寧省沈陽市胸科醫院，遼寧 沈陽 110044）

耐多藥及廣泛耐藥結核病的臨床治療策略

王丹鳳

（遼寧省沈陽市胸科醫院，遼寧 沈陽 110044）

耐多藥和廣泛耐藥結核病的病死率較高，在臨床治療時如果合理選擇藥物和設計聯合治療方案，大部分病例都能得到有效治療。本研究根據現有抗結核病藥物的療效、安全性以及治療費用等進行分組，討論了耐多藥及廣泛耐藥結核病的臨床治療策略。

耐多藥；廣泛耐藥；結核病；治療策略

在臨床治療結核病時，隨著各種抗結核病藥和治療方案的出現，結核病疫情得到了有效治療和控制，但是隨著耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病的不斷增多，同時近年來極少有新作用機制的抗結核病藥物進入到該領域中，所以人們也開始再次關注和重視結核病的臨床治療。臨床實踐研究表明，在對耐多藥及廣泛耐藥結核病進行治療時，如果合理選擇藥物和設計治療方案，將會取得比較理想的效果［1］。

1　耐多藥和廣泛耐藥結核病的臨床治療原則

在對耐多藥或者廣泛耐藥結核病進行治療時，推薦方案至少應該包括始終對結核分枝桿菌分離株可能敏感的藥物；要根據現有藥物的安全性、治療效果和費用等對各組藥物進行依次篩選；強化期應該≥6個月或者培養陰轉后≥4個月；持續期應為18個月；如果患者病情比較特殊，可根據患者具體情況選擇手術治療［2］。

2　耐多藥及廣泛耐藥結核病的臨床治療策略

2.1第一組（一線抗結核病藥物）。一線抗結核病藥物主要包括異煙肼、吡嗪酰胺、利福平以及乙胺丁醇，在對結核病進行初期治療時這些藥物都是理想的選擇。大部分情況下，耐多藥及廣泛耐藥結核病患者可能會被給予1次或超過1次的不合理聯合用藥方案（包含乙胺丁醇和吡嗪酰胺），但是乙胺丁醇和吡嗪酰胺的藥敏試驗可靠性不好，所以在這類結核病治療方案中，乙胺丁醇和吡嗪酰胺不能包含在四種關鍵藥物中。雖然乙胺丁醇和吡嗪酰胺的藥敏試驗可靠性不好，但是在臨床治療耐多藥級廣泛耐藥結核病時一線抗結核病藥物依然具有非常重要的作用。

2.2第二組（氟喹諾酮）。氟喹諾酮和其他組藥物相比，治療耐多藥和廣泛耐藥結核病的效果更好，是治療難治性結核病的關鍵藥物。如果結核病患者對這類藥物出現耐藥性，則會增加治療失敗率和患者的死亡風險。因為氟喹諾酮對結核分枝桿菌的主要作用靶點一樣，所以聯合方案中選擇一種就行。現階段在對結核病進行治療時，主要的氟喹諾酮包括氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星和左氧氟沙星。在這幾種藥物中，環丙沙星的活性最弱，所以在臨床治療耐多藥及廣泛耐藥結核病時不推薦使用環丙沙星。臨床實踐研究表明，不管結核分枝桿菌分離株是否對氧氟沙星耐藥，左氧氟沙星的治療效果都好于氧氟沙星，結果說明結核分枝桿菌對氟喹諾酮類藥物的交叉耐藥性并不完全。相關臨床實踐表明，大劑量左氧氟沙星的早期殺菌活性比加替沙星、莫西沙星好，但是常規劑量的左氧氟沙星早期殺菌活性則比加替沙星、莫西沙星差。加替沙星、莫西沙星的體內外抗結核分枝桿菌活性比氧氟沙星好。莫西沙星是氟喹諾酮藥物中對結核分枝桿菌殺菌效果最好的藥物［3-5］。

2.3第三組（注射劑）。第三組主要有多肽類和氨基糖苷類注射劑，這些藥物的細胞內活性和細胞外活性良好。氨基糖苷類藥物能和30S核糖體亞基不可逆結合，從而對蛋白合成進行抑制，多肽類藥物能對RNA肽基轉運進行抑制，并對蛋白合成的起始階段進行阻滯。這些藥物的不良反應和藥效也比較相近，在對耐多藥和廣泛耐藥結核病的聯合治療方案中，也只需要選擇一種注射劑。臨床研究表明，低低濃度卡那霉素耐藥的結核分枝桿菌分離株對紫霉素和卷曲霉素也比較敏感，在對高濃度卡那霉素耐藥的結核分枝桿菌中大部分對卷曲霉素也具有耐藥性。因為各種注射液之間的交叉耐藥性可能呈單向，所以在治療結核病時首次選擇合理的注射劑非常關鍵。注射劑的耐藥性和結核分枝桿菌的基因突變有直接關系，隨意通過單步突變就能得到對卡那霉素和鏈霉素耐藥的結核分枝桿菌非常少，但是對鏈霉素耐藥的結核分枝桿菌分離株一般對阿米卡星、卷曲霉素和卡那霉素都比較敏感；對卷曲霉素耐藥的結核分枝桿菌一般對阿米卡星和卡那霉素比較敏感；對阿米卡星耐藥的結核分枝桿菌大部分對卡那霉素、卷曲霉素耐藥。在對耐多藥和廣泛耐藥結核病進行治療時，治療方案中應根據患者的耐藥可能性和用藥史選擇一種注射劑。注射劑是聯合用藥方案的一種關鍵藥物。

2.4第四組（二線藥物）。該組藥物主要包括環絲氨酸、對氨基水楊酸以及硫代酰胺類。臨床實踐可知，因為該組藥物的作用基因靶點不同，所以應該選擇兩種或兩種以上。在臨床選擇時應對藥物療效、價格、不良反應等因素進行綜合考慮，最佳的選擇應該為硫代酰胺類、環絲氨酸以及對氨基水楊酸。在這幾種藥物中，硫代酰胺類藥物的殺菌活性最強、治療效果更好，而且價格也最低。從總體上分析，該組藥物的治療效果比前三組抗結核藥物差。硫代酰胺類藥物的耐受性較好，經常作為耐多藥及廣泛耐藥結核病治療的基本藥物。環絲氨酸的有效期較短，雖然存在精神不良反應，但是和其他藥物不存在交叉耐藥，而且胃耐受性也較好。

2.5第五組。該組藥物的種類較多，但是因為這類藥物的毒性大或者藥效低，所以臨床研究并不多，是臨床治療耐多藥及廣泛耐藥結核病的輔助或者次要藥物。該組藥物中需要兩種聯合使用才被看成相當于一種關鍵藥物，所以在需要使用該組藥物的情況下，應選擇兩種或兩種以上要該組藥物。綜合考慮該組藥物的療效、不良反應和價格，選擇順序應該為氯法齊明、阿莫西林-克拉維酸、利奈唑胺、碳青霉烯類、氨苯硫脲以及卡拉霉素。

在臨床治療結核病中，可能的最佳方案和相關知識也在隨著醫學技術的進步不斷變化，所以在設計聯合治療方案和選擇抗結核病藥物時也應該不斷變化。在臨床實踐中，醫師應該對抗結核病藥物的信息、劑量、服藥方法、不良反應、禁忌證以及療程等進行證實，這樣才能為結核病的臨床治療提供更加科學的數據。

［1］范連貴.耐藥性結核病臨床治療進展［J］.中國藥物經濟學，2012，（6）：41-42.

［2］馮連順，呂凱，劉明亮.結核病的潛在治療策略［J］.國外醫藥（抗生素分冊），2010，31（3）：7.

［3］程小星.結核病免疫治療策略及臨床應用研究現狀［J］.中國醫師雜志，2011，13（3）：41-42.

［4］Fader T，Parks J，Ullah N，et al.Extrapulmonary tuberculosis in Kabul，Afghanistan： a hospital-based retrospective review［J］.Int J Infect Dis，2010，14（2）：e102-110.

［5］Delaunois L，Garrino MG.Manifestations，diagnosis and treatment of non-tuberculous mycobacterial infections in non-immunodepressed patients［J］.Rev Mal Res，1997，14（Suppl 5）：S130-S131.

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1671-8194（2015）28-0284-02