慢性肺心病急性加重期的臨床治療

周立軍

（白城市洮北區明仁社區衛生服務中心，吉林 白城 137000）

慢性肺心病急性加重期的臨床治療

周立軍

（白城市洮北區明仁社區衛生服務中心，吉林 白城 137000）

慢性肺源性心臟病；急性加重期；臨床治療

慢性肺源性心臟病（簡稱慢性肺心病）為北方秋冬季的一種常見病和多發病，是由支氣管肺組織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室肥厚擴張，伴或不伴右心衰竭的心臟病［1］。流行病學研究表明，我國肺心病發病率約為4‰，15歲以上人群約為7‰，北方患病率高于南方，農村高于城市；吸煙人群發病率高，且患病率隨年齡增長而增高，多數在40歲以上。臨床可分為緩解期和急性加重期，后者常先后發生呼吸衰竭和循環衰竭，危害生命安全，病死率較高。因此，必須重視急性加重期的救治，確保患者安全渡過該期進入緩解期。其治療原則是積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發癥。筆者總結分析在社區醫療實踐中，針對慢性肺心病急性加重期的治療措施及其體會，以不斷提高患者的生活質量，必要時應轉診到二級或以上醫院進行治療［2］。

1　控制感染

感染是慢性肺心病急性加重期的主要誘因，多由革蘭陽性桿菌所致。氣管和肺部感染可增加氣道阻力，影響通氣和換氣功能，促使缺氧和二氧化碳潴留。所以，控制感染是對因處理環節，也是改善預后的根本措施。合理治療應以細菌學檢查和藥敏試驗為依據，必須采用靜脈給予抗菌藥物的方法，用量要足，間隔時間要合理。一般用藥3～5 d，抗菌效果不理想時，要考慮耐藥可能，應及時更換抗菌藥物。當合并肺部感染時，應用抗菌藥物的是時間應在14 d以上。另外，由于患者抵抗力差，長期應用抗菌藥物易合并菌群失調，應引起注意。

2　氧療和保持呼吸道通暢

2.1氧療：氧療的目的是通暢呼吸道，改善低氧血癥，糾正缺氧和二氧化碳潴留，恢復各組織器官因缺氧造成的功能異常，緩解缺氧對機體的損害。可用鼻導管吸氧或面罩給氧，采用低流量低濃度持續吸氧，氧濃度在25%左右，可持續性晝夜吸氧14 d左右。給氧濃度不應過高，其原因是肺心病合并呼吸衰竭屬于通氣性呼吸衰竭，既有缺氧，又有明顯的二氧化鈦潴留，此時呼吸中樞對二氧化碳反應較弱，需要依靠低氧刺激維持呼吸中樞的興奮性。如果吸入高濃度氧，可很快糾正缺氧，但消除了低氧刺激，呼吸中樞將進一步陷入麻醉狀態，而導致死亡。吸氧時，一定要保持吸氧導管通暢，應定期檢查及時更換。應將氧氣濕化，加濕化瓶裝置，要求形成小水泡。因為不經過濕化的氧送入呼吸道可使呼吸道水分丟失，吹干咽后壁，痰液黏稠不易咯出，加重氣道阻力。必要時進行機械通氣治療。無創性正壓機械通呼吸模式，可選用壓力支持或容量保證下的壓力支持。若沒有得到有效改善，應進行有創機械通氣。

2.2保持呼吸道通暢。呼吸道暢通有利于肺通氣和肺換氣，保證氧飽和度，促進減輕和改善呼吸衰竭癥狀。保持呼吸道通暢的護理和處理措施包括：①鼓勵患者咳嗽，慎用止咳藥，咳嗽時取坐位。②鼓勵患者多做深呼吸動作，有利于肺泡內氣體交換。③注意變換體位，自外向內自下而上地拍擊背部，幫助痰液引流，減少無效腔，增加肺通氣量。④痰液黏稠，咯痰不利者可行氣道霧化吸入。這是防止痰液阻塞，減輕肺部感染的重要措施。⑤痰多喘息重者可給予祛痰和支氣管解痙劑，必要時加用消心痛，降低心肺阻力。⑥對病情重且咯痰無力者，可考慮行氣管插管術或氣管切開術。實際應用時，應根據患者的實際情況采取相應措施，使氣道通暢，改善呼吸功能，緩解缺氧癥狀［3］。

3　呼吸興奮劑、糖皮質激素和復方丹參注射液的合理應用

3.1呼吸興奮劑的合理使用：應用呼吸興奮劑的主要目的是配合氧療。必須在呼吸道通暢的前提下使用，否則利少害多。為了克服呼吸興奮劑的弊端，可使用呼吸興奮合劑（可拉明1.5 g，二甲弗林16 mg，地塞米松0.25 g，加入250 mL 5%葡萄糖溶液）靜脈緩慢點滴，效果比較滿意。因為呼吸興奮合劑不僅興奮呼吸中樞，且有解痙排痰作用，有助于消炎，改善呼吸肌力等作用。

開博通屬于血管緊張素轉化酶抑制劑，應用其片劑口服治療肺心病心力衰竭的效果滿意。肺心病心力衰竭時，水鈉潴留除了與心功能不全有關外，還與腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAA系統）活性增高有明顯關系。血管緊張素Ⅱ除了直接由縮血管作用外，對腎單位還有直接潴鈉作用，并可刺激腎上腺皮質產生醛固酮，進一步加重鈉水潴留的程度。應用開博通能抑制血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮形成，減少鈉水潴留，降低心臟前負荷，并通過擴張肺血管，降低肺動脈壓、肺毛細血管楔壓及肺血管阻力，減低肺循環阻力，改善肺心病心力衰竭。開博通對心肌有直接作用，通過交感神經阻滯使心率減慢，心急耗氧量減少，心排血量和運動耐受時間增加。臨床應用開博通口服后，基本不用強心利尿劑［4］。

3.2糖皮質激素的合理應用：為消除氣道非特異性炎癥，可應用糖皮質激素。其適用證［5］為：應用β2受體興奮劑后FEV1較用藥前增加在15%以上，說明其氣道阻塞有一定的可逆性者；對多種過敏原皮膚試驗50%以上是陽性的特應質者；痰或周圍血嗜酸粒細胞計數增高者；雙肺可聞及明顯哮鳴音者。有以上4條中的1條方可使用糖皮質激素治療，而且激素有掩蓋病情、感染擴散、低鉀、消化道潰瘍等不良反應，故建議僅在患者支氣管痙攣明顯時使用。

3.3復方丹參注射液：這是比較好的輔助治療藥物。慢性肺心病由于長期缺氧產生繼發性紅細胞增多癥，血黏度明顯升高，血流阻力隨之上升，肺動脈壓隨之提高，加重呼吸衰竭和心力衰竭。復方丹參注射液具有降低紅細胞壓積，降低血黏稠度，防止血小板聚集等作用，能改善肺血流，增加患者耐氧能力；同時增加冠脈血流量，改善心肌供血，從而有效減輕呼衰和心力衰竭癥狀。復方丹參注射液的有效成分丹參酮對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和結核分枝桿菌均有抑制作用，對耐青霉素G的金黃色葡萄球菌也有效果。其應用方法是20 mL復方丹參注射液+250 mL 5%葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次，一般10 d為1個療程。應用復方丹參液的活血化瘀和抗凝作用治療慢性肺心病急性加重期是適合的，不良反應少，療效滿意，可常規應用。

4　控制心力衰竭和心律失常

肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善。對治療無效或心力衰竭較嚴重的患者可適當使用利尿、正性肌力藥物或血管擴張劑。①利尿劑：有減少血容量，減輕心負荷和消腫的作用，常采取小劑量、間斷或短期聯合用藥的原則。常用藥物有氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、安體舒通，一般不超過4 d。重度水腫而急需利尿的患者可肌注或口服常規量呋塞米。大劑量袢利尿劑應用后易出現低鉀、低氯堿中毒，使痰液黏稠不易咳出以及血液濃縮等不良后或，應慎重使用。所以尿量多時應注意補鉀。②正性肌力藥：肺心病患者由于缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很差，應慎重使用。由于低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜單純以心率作為衡量強心藥應用和療效考核的指標。③血管擴張劑的應用：對部分頑固性心力衰竭有一定效果。

控制心律失常：一般心律失常經過治療感染、氧療后可自行消失。對于頑固性心律失常使用硫氮唑酮等對心肌抑制作用小的抗心律失常藥物。

綜上所述，在社區醫療實踐中，針對慢性肺心病急性加重期患者的治療時，盡快控制感染是根本，保持呼吸道通暢是關鍵，施以合理氧療是基礎，改善心肺功能是保證，防范電解質紊亂時補充，其救治是一個緊急而又需要采取綜合治療措施干預的過程，必須抓住主要矛盾盡快控制病情，符合條件者盡快轉診到上級醫院，不斷提高治愈率，降低病死率。

［1］李芳，李廷謙，馬建昕.復方丹參/丹參注射液輔助治療慢性肺心病急性加重期隨機試驗的系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2002，2（3）：152-161.

［2］鄭詠儀，鄭國雄.慢性肺心病急性加重期BiPAP通氣效果的研究［J］.當代醫學，2012，18（17）：98-100.

［3］張鵬飛.中西結合治療老年肺心病急性加重期的效果分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（6）：662-663.

［4］黃巨成.肺心病急性加重期合并低鈉血癥60例臨床分析［J］.現代臨床醫學，2013，39（3）：199，201.

［5］朱澤樂.肺心病急性加重期治療體會［J］.當代醫學，2014，20（3）：126.

R541.5

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1671-8194（2015）28-0297-02