妊娠期精神疾病的評估及治療體會

付國蘭

（赤峰市安定醫院，內蒙古 赤峰 024000）

妊娠期精神疾病的評估及治療體會

付國蘭

（赤峰市安定醫院，內蒙古 赤峰 024000）

妊娠期；癥狀評估；用藥；危機處理

精神病患者在行為、語言、思維、感知、認知、自知力方面都存在不同程度的障礙，需要對其進行風險評估，對患者存在傷人行為或存在自傷危險兩種情況要做出緊急風險評估。評估的目的在于確定患者可能會出現的不良后果；可能會誘發患者出現危險行為的因素；確定可能會阻止患者出現危險行為的因素；確定哪些措施可以立即采取。特別是妊娠期精神疾病的患者尤為引起重視。在評估之前應由醫務人員對患者進行密切觀察。

1　威脅生命的主要情況

威脅到妊娠患者及胎兒生命的主要有：妄想、激越、器質性腦病綜合征、戒斷綜合征、自殺和傷害嬰兒。一旦發現妊娠患者的精神狀況有變化，必須對患者是否處于譫妄狀態進行評估，包括全面的醫學檢查（其中包括先兆子癇和驚厥）對于譫妄、躁動不安的妊娠患者應立即給予高效價的抗精神病藥或者勞拉西泮以降低患者和胎兒的危險性。激越的妊娠患者也可能存在藥物濫用或出現戒斷反應，所以必須牢記酒精或苯二氮類藥物戒斷給母親和胎兒帶來的危險。對于這種情況的正確處理是緩慢減量給予勞拉西泮，認真監測生命體征。雖然內科和婦產科醫師對于孕婦使用苯二氮類藥物有顧慮，但對于母親和新生兒來說，血流動力學的不穩定性和酒精或苯二氮類藥物戒斷所誘發的癲癇發作比小心地使用苯二氮類藥物更危險。有自殺傾向的母親很可能需要指定醫務人員對她進行密切觀察，如果患者情緒激動應使用藥物治療，必要時可約束患者。對妊娠患者進行約束時，應讓其采取左側臥位，禁止采取仰臥位，因為臉部向上會壓迫主動脈和大靜脈發生危險，引起低血壓和心動過緩等血管迷走神經癥狀。如果擔心懷孕的母親傷害嬰兒，必須對其是否用傷害嬰兒的想法進行精神科評估。需要評估的危險因素包括與暴力、精神病有關的個人史，患者的非直系親屬、朋友和門診醫師提供的一些信息。如果母親有殺害嬰兒的念頭，醫務人員藥對其進行密切觀察，將母嬰分離，而且有必要使用精神藥物。評估和治療妊娠患者時，采取的任何治療手段不僅會影響到母親，同時也會影響胎兒的生長發育。在妊娠3個月胎兒對藥物可能的致畸作用尤為敏感。雖然對妊娠期用藥應采取保守態度，而且要考慮藥物的效果和風險，但是也不能為了回避風險而放棄治療激越的、有精神病性癥狀的、躁動的、嚴重抑郁或者自殺的妊娠患者，對妊娠患者來說，精神疾病得不到治療的風險往往比藥物本身所帶來的風險更嚴重。

對伴有急性精神病的妊娠患者進行評估時，應該立即評估環境氛圍的緊張度。減輕精神科和醫務人員的焦慮情緒，當醫務人員擔心傷害胎兒、新生兒或者母親時，容易出現藥物治療劑量不足或者突然停藥的現象。精神障礙或譫妄若未及時治療則會迅速加重，甚至對母親和孩子產生危險。首先要確定孕期并盡量冷靜地弄清目前的癥狀，如果患者存在急性自殺、殺人威脅或沖動、激越、嚴重精神病、譫妄的風險，行為矯正可能會無效。在做進一步治療之前，有必要先約束患者，然后給予藥物治療，采取密切觀察的標準要降低。此時應對下列問題進行確定。處在妊娠哪個時期？患者來醫院的原因？患者的診斷是什么？既往有無精神病史？目前服用精神藥物嗎？有共病存在嗎？有物質濫用史嗎？是否需要排除藥物戒斷或藥物中毒的診斷？

2　生命體征和氣道

如果患者處于分娩期或者出現產科并發癥，那么軀體疼痛會影響生命體征，在處理精神障礙的同時緩解疼痛非常重要。但是精神病患者很難用語言來有效地表達自己的疼痛。精神科醫師能幫助患者在治療分娩疼痛時采取用很多呼吸技巧能減輕過度換氣，同時也能減輕焦慮和驚恐的程度。指導患者在疼痛時緩慢呼吸可起到一定的輔助作用，可以起到對藥物治療的補充或替代作用。

藥物、違禁藥品或者酒精戒斷會影響生命體征，需要立即處理。如果懷疑苯二氮類藥物或者酒精戒斷，那么導致母親出現癲癇發作和自主神經功能紊亂的危險比逐漸減量服用苯二氮類藥物要大得多。要注意在妊娠最后3個月或接近分娩時使用苯二氮類藥物可能會使新生兒出現“嬰兒松軟綜合征”，包括阿氏評分較低、昏睡、張力減退以及體溫過低等。勞拉西泮是首選的苯二氮類藥物，為短至中效苯二氮類鎮靜催眠藥，而且沒有活性代謝產物，能有效地防止母體出現停藥戒斷反應。

3　處 理

對于到了生育年齡但未懷孕的患者選擇藥物治療時，要考慮患者懷孕的愿望。進行治療之前應與患者討論性生活史及避孕的方法。治療妊娠患者急性期癥狀時，應根據不同的妊娠期選擇不同治療方法。

3.1妊娠前3個月：前3個月是胎兒器官形成的階段，因此選擇藥物的種類和劑量時應考慮致畸的危險。首先嘗試用行為治療的方法來處理焦慮，如使用呼吸放松術以及轉移注意等方法改善患者焦慮行為。雖然新生兒唇裂和腭裂的發生率比較低，但有報道與苯二氮類藥物有關。如果經過上述方法焦慮癥狀不能迅速得到控制，那么可選用勞拉西泮。在一些嚴重的病例中，精神分裂癥導致的激越或躁動、精神錯亂、中毒或者情感障礙使用非典型抗精神病藥治療，如利培酮、奧氮平不會增加胎兒致畸的作用。苯海索可用于改善EPS癥狀。重要的是，治療妊娠患者應使用低劑量的藥物來改善現有的精神癥狀，而不是不使用抗精神病藥物治療，尤其在懷孕前3個月更是如此。對于有雙相障礙或者重度抑郁的患者，在懷孕前3個月內停藥前應進行全面的風險評估。一些情感穩定劑與致畸有關，某些抗抑郁劑對新生兒風險較大。但是復發風險以及危險性較高的嚴重精神疾病患者停藥是不安全的，可以定期做超聲監測胎兒的發育。任何患者都不宜突然停藥，而應逐漸減藥。患有嚴重精神障礙的患者，尤其是精神分裂癥，在妊娠期間有遭受軀體虐待的風險，且有懷孕期間接受照顧較少、與社會隔離等風險。因此對于醫師來說很重要的是為患有精神疾病的孕婦提供持續的照顧。

3.24～6個月：雖然胎兒的大部分器官已經形成了，但考慮到新生兒的戒斷反應和母親哺乳等問題仍要注意選擇藥物。當患者有激動、自殺、暴力以及精神病性癥狀時，可選擇氟哌啶醇肌注。當行為治療不能改善驚恐和焦慮癥狀時，可選擇勞拉西泮或小劑量的氯硝西泮。

3.37～9個月和分娩：妊娠期間黃體酮水平升高，會引起過度換氣，而且會使子宮增大壓迫橫膈，這兩種現象都會加重焦慮和驚恐。在妊娠晚期和分娩時有效地使用呼吸技巧可以改善焦慮。讓患者家屬參與到治療中，能減輕患者的隔離感；派專人看護也能有效地減輕患者的焦慮。在產房中盡可能地努力減輕患者的壓力和刺激。

分娩前幾周逐漸減少和（或）停止使用抗精神病藥物，目的是防止嬰兒出現藥物戒斷和其他不良反應。但是嚴重的精神障礙患者，不能突然停藥。

在妊娠晚期和分娩后開始為孕婦提供社會服務和周密的精神病學隨訪具有重要意義，因為產后的情緒異常和精神疾病是很常見的[1-2]。評估患者的家庭關系以及與社會隔離程度是很有幫助的，因為這樣直接影響到預后。有必要進行精神科和兒科隨訪，因為這樣可以發現精神科藥物治療對哺乳的全部影響，患有嚴重精神障礙或者家庭關系不穩定的新生兒母親，應由社會服務者進行產后隨診。

[1] 王來海.臨床精神病藥物學[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[2] 江開達.精神病學知識[M].2版.北京:人民衛生出版社,2014.

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1671-8194（2015）31-0286-02