芍藥甘草湯加味治療急性痛癥驗案

李群偉

（浙江省麗水市中醫醫院，浙江 麗水 323000）

·臨證經驗·

芍藥甘草湯加味治療急性痛癥驗案

李群偉

（浙江省麗水市中醫醫院，浙江 麗水 323000）

芍藥甘草湯 紅斑性肢痛癥 三叉神經痛 偏頭痛

芍藥甘草湯為臨床各科常用的緩急止痛、解痙的代表方，藥理學表明，該方具有解痙、鎮痛、鎮靜與抗炎等方面的作用［1-2］。因此，臨床廣泛加減運用于臨床多種疾病。筆者根據辨證論治的原則，謹守病機，隨證靈活加減，將芍藥甘草湯加減用于治療神經內科常見痛癥，紅斑性肢痛癥、三叉神經痛和偏頭痛的急性發作，收到了滿意的療效。現不揣鄙陋，闡釋于下，敬請同道斧正。

1 紅斑性肢痛癥（熱痹）

紅斑性肢痛癥是一種原因不明的以肢端間歇性灼熱疼痛、局部皮膚溫度陣發性升高，伴有腫脹與紅斑為主要特征的植物神經系統疾病，屬于臨床的疑難雜癥。現代醫學對于紅斑性肢痛癥的病因、發病機制仍不完全明確，該病雖然預后一般較好，但在急性發作期患者疼痛劇烈，反復發作，患者非常痛苦［3］。目前西醫對該病尚無有效的治療方法和藥物。依據紅斑性肢痛癥肢端紅、腫、熱、痛的特點，中醫辨證多屬于“熱痹”的范疇。因此，在急性發作期，根據《內經》“急則治其標”的原則，采用以緩急止痛為主，輔以清熱通痹的治法對癥處理，可收到滿意的止痛效果。

患者周某，男性，24歲，在校學生，2012年11月23日初診。患者于2個月前因天氣轉涼，突然出現雙側手指與雙足趾末端關節劇烈燒灼樣疼痛，局部腫脹明顯，呈陣發性、進行性加重，冷敷后稍有緩解。隨就診于當地醫院，診斷為“關節炎”，療效欠佳，癥狀不斷加重，疼痛常夜間加重導致不能寐，患者十分痛苦。因疼痛加重，難以忍受前來就診。入院時見雙側手掌、雙側足趾與足底部位可見圓形紅斑，皮色潮紅，局部捫之發熱明顯，觸壓痛明顯。血常規、小便常規等檢測未見異常，雙側手部、足部X線檢查未見異常。舌質紅絳，苔薄黃，脈滑數。診斷為熱痹，證屬熱毒傷絡。急則治其標，治宜緩急止痛，輔以涼血解毒、化瘀通絡，方藥為：白芍30 g，炙甘草15 g，秦艽20 g，忍冬藤30 g，連翹15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，藥渣放冷后敷患處。二診患者自述服藥后各種癥狀均有明顯好轉，疼痛減輕，紅腫部分消退，睡眠轉好，納可。仍予原方6劑再服，每日1劑。三診見手指與足趾疼痛消失，仍見紅斑與患處輕微腫脹。緩則治其本，擬涼血解毒、化瘀通絡，于上方去白芍、炙甘草，加地龍9 g，炮穿山甲6 g，金銀花20 g，玄參15 g。15劑，繼續服藥20劑。后隨訪6個月，一如常人，未見復發。

按：本例患者四肢末端疼痛劇烈，并伴有紅、腫、發熱，且得寒痛減，知其為熱毒之象，夜間痛甚乃熱毒深入血分，因此中醫學認為該病病機主要為熱毒壅滯氣血，脈絡痹阻，治療應清熱解毒涼血，佐以化瘀通絡。急性發作期又當急則治標，以緩急止痛為主，輔以清熱解毒涼血，化瘀通絡。故立方以芍藥甘草湯緩急止痛，配伍秦艽、忍冬藤以清熱解毒、通絡止痹痛，連翹清熱解毒散瘀結，赤芍、牡丹皮清熱涼血、散瘀止痛。服用12劑后，痛勢已緩，故去芍藥甘草湯，加地龍、炮穿山甲通經活絡，金銀花、玄參以加強清熱解毒、涼血散結，治病求本。本案遵循“急則治標、緩則治本”的原則，并謹守病機，故疼痛得減，諸癥悉除。

2 原發性三叉神經痛

原發性三叉神經痛是以一側面部三叉神經分布區突然出現的陣發性刀割樣、燒灼樣或電擊樣劇烈疼痛為主要癥狀的一類頑固性疾病［4］。該病常因咀嚼、言語等誘發，發病初期發作次數較少，間歇期也較長，間歇期無任何疼痛，但病情大多逐漸加重，疼痛發作亦愈來愈劇烈，間歇期亦愈來愈縮短，以致終日不止。本病往往常年不愈，嚴重影響患者的生活，給患者造成極大痛苦。該病的發病機制尚不明確，因為藥物耐受、副作用等因素，臨床尚無滿意的治療方法。三叉神經痛在中醫學歸屬于“面游風”“面痛”等范疇，筆者結合古代文獻，認為該病病機為風痰阻絡、痰火上擾，急性發作時治宜緩急止痛、化痰通絡、息風降火。

患者李某，女性，63歲，工人。自述于5年前無明顯誘因出現右側面頰部刀割樣撕裂性疼痛，每次持續2 min左右，初起疼痛尚能忍受，間斷發作。頭顱CT檢測未見異常，曾于當地醫院診斷為“三叉神經痛”，給予藥物口服治療，疼痛緩解。但近1個月來，疼痛反復發作，加大口服藥物用量亦不能緩解疼痛，遂來就診。診見患者呈痛苦面容，舌紅，苔黃膩，脈弦澀，二便調，納眠可。查體見右側三叉神經2、3分支區域觸痛。診斷為“面游風”，證屬風痰阻絡、痰火上擾，急則治其標，治宜緩急止痛為主，輔以化痰通絡、息風降火，處方：白芍30 g，炙甘草15 g，白附片12 g，白僵蠶9 g，全蝎9 g，夏枯草20 g，制川烏9 g，黃芩9 g，黃連9 g，杭白菊12 g，生石膏20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診患者自述服藥后疼痛基本緩解，疼痛緩解，擬治病求本，于上方去白芍、炙甘草，加白芷12 g，川芎12 g，白蒺藜15 g，地龍9 g，牛膝15 g。再服7劑。隨訪3個月，未見復發。

按：面部為陽明經走行之處，胃為多氣多血之腑，陽明內蓄痰濁，臟腑熱毒上攻，且頭面部唯風火可及。因此，中醫學認為三叉神經痛病因主要為風、火、痰、瘀。本例患者右側面頰部刀割樣撕裂性疼痛，伴舌紅、苔黃膩，診斷為風痰阻絡、風火相煽，治宜化痰通絡、息風降火。急性發作期又當急則治標，以緩急止痛為主，輔以化痰通絡、息風降火。立方以芍藥甘草湯緩急止痛，配伍白附片、白僵蠶、全蝎三藥為牽正散，以祛風化痰、通絡止痛，夏枯草、杭白菊清熱疏風散結，黃芩、黃連、生石膏相伍清解陽明胃經與頭面部熱毒，制川烏祛風通絡止痛。全方標本兼顧，故服用7劑后，疼痛緩解。二診去治標之芍藥甘草湯，加白芷、川芎、白蒺藜以加強祛風通絡止痛，地龍化痰通絡，牛膝引頭面部熱邪下行，以治病求本，鞏固預后。

3 偏頭痛

偏頭痛是以反復發作的偏側或雙側頭痛為特征的神經、血管功能障礙性疾病，嚴重影響人們的日常學習和生活。臨床上常以西藥、或者中西醫結合的方式進行治療，其有效率為60%～65%，但易出現耐藥，而且副作用較大［5］。偏頭痛屬于中醫學“偏頭風”“頭風”的范疇。中醫學認為該病病機為風邪侵襲，循經上犯，阻遏清陽。因此急性發作期治宜緩急止痛為主，輔以疏風散邪、通絡止痛。

患者趙某，女性，72歲，工人。患者自述于10余年前因外出吹風感寒，復因勞累，出現嚴重頭痛，伴有發熱、惡寒、咳嗽等癥狀，認為感冒，自行服用三九感冒沖劑，2 d后發熱、惡寒等癥狀緩解，頭痛未完全消失。半年后因家庭不和，情志不暢引起頭痛加重，疼痛劇烈，以持續性鈍痛為主，持續約30 min，左耳周圍更為嚴重，服用頭痛散、止痛片稍有緩解，之后又多次因勞累、生氣、感寒等誘發，本次以近期睡眠欠佳誘發疼痛發作，治療效果不理想遂來就診。頭顱CT檢測未見異常，診見舌淡、苔薄白，脈弦澀，二便正常，睡眠可。診斷為“頭風”，證屬風邪侵襲、阻遏清陽。急性發作期應治標，宜緩急止痛，輔以疏風散邪通絡。方藥為白芍30 g，炙甘草15 g，川芎20 g，羌活15 g，白芷15 g，牛膝15 g，肉桂6 g，白僵蠶9 g，防風12 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診頭痛癥狀基本消失，擬治病求本，于上方去白芍，炙甘草，加全蝎6 g，杭白菊12 g，細辛5 g，藁本12 g，柴胡9 g，再服12劑。隨訪6個月，未見復發。

按：《丹溪心法·頭痛》云“頭痛多主于痰，痛甚者多火”。《普濟方》言“風邪傷于陽經，入于腦中，是令人頭痛”。《醫方集解》指出“頭痛必用風藥，以巔頂之上，唯風藥可到也”。中醫學認為偏頭痛的發生，主要為風邪上犯，阻遏清陽，經久不愈，反復發作，又挾瘀、挾痰，治宜疏風止痛為主，化痰通絡為輔。急性發作期當治標，以緩急止痛為主，輔以祛風通絡。本例患者疼痛劇烈，以左耳周圍更為嚴重，因此立方以芍藥甘草湯緩急止痛，配伍川芎、羌活、白芷疏散三陽經之風邪而止痛，牛膝引血下行，亦能化瘀，肉桂引火歸元，白僵蠶化痰息風，通絡止痛，防風祛風，為風藥之卒使。服用5劑后，疼痛基本消失，故去治標之芍藥甘草湯，加全蝎息風化痰，通絡止痛，杭白菊疏散風熱，細辛散寒通絡止痛，藁本辛溫辛散，善達頭之巔頂，祛風除濕止痛。本案謹守病機，嚴謹組方，故疼痛得減，諸癥悉愈。

《內經·標本病傳論篇》提出“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，成為臨床治療各種病癥治標與治本總的指導原則［6］。神經內科的各種痛證，如紅斑性肢痛癥、三叉神經痛和偏頭痛等，急性發作期疼痛程度往往較為劇烈，易耗傷正氣，嚴重者導致氣機逆亂，甚至出現厥逆。因此，在急性發作期，根據“急則治其標”的原則，先采用芍藥甘草湯緩急止痛，以減輕疼痛，減少患者痛苦；然后待疼痛減輕，病勢趨緩，再治病求本，結合不同疾病的病機針對性地采取相應的治療，往往可以做到標本兼治，事半功倍。

［1］ 柯雪凡.傷寒論選讀［M］.上海：上海科學技術出版社，1996：27.

［2］ 張玉梅，趙娜娜.芍藥甘草湯的臨床研究及藥理作用［J］.吉林中醫藥，2010，30（5）：439-441.

［3］ 許文才.清熱涼血飲治療紅斑性肢痛癥26例［J］.中國中醫急癥，2005，14（5）：479-480.

［4］ 張京華.微血管減壓術和藥物治療三叉神經痛的對比分析［J］.當代醫學，2013，19（3）：89-90.

［5］ 莫紹強.血府逐瘀湯加減配合刺絡放血療法治療偏頭痛32例［J］.中國中醫急癥，2010，19（8）：1407-1408.

［6］ 王慶其.內經選讀［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003：267.

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1004-745X（2015）06-1124-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.068

2014-10-30）