中醫藥論治急性心肌梗死的研究進展*

朱 堯夏 偉劉溦溦顧 寧

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210000；3.南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇 南京 210001）

·綜 述·

中醫藥論治急性心肌梗死的研究進展*

朱 堯1夏 偉2劉溦溦1顧 寧3△

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210000；3.南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇 南京 210001）

急性心肌梗死 中醫藥 治療 研究 綜述急性心肌梗死（AMI）是在動脈粥樣硬化基礎上，由某些誘因導致冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板聚集吸附在斑塊表面形成血栓，導致冠脈官腔突然阻塞，冠脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死［1］，與中醫學“真心痛”和“胸痹心痛重癥”類似。真心痛是指心脈驟然閉塞不通而致心胸劇痛的疾病，臨床表現為劇痛不止，煩躁不安，恐懼不寧，心悸怔仲，肢冷汗出，甚則唇舌、爪甲青紫、神昧不清，脈微細欲絕、乃至厥脫［2］。真心痛，首見于《靈樞·厥病》篇“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。目前急性心肌梗死（真心痛）在中醫藥領域中的研究主要集中在病因、病機、臨床治療和實驗研究等方面。現將近年來中醫治療急性心肌梗死的相關論述綜述如下。

1 病因病機

1.1 病機 王新東［3］在分析冠心病的發病機制的基礎上結合中醫理論，提出伏毒損脈的病機假說，認為飲食、體質、社會心理、六淫外邪與氣候等因素導致的臟腑功能失調會釀生各種伏毒之邪（包括脂毒、糖毒、痰毒、瘀毒、熱毒）。伏毒損傷心脈，脈絡功能失調，血瘀、痰濁蘊結，心脈瘀阻，心失所養，不通則痛，不榮則痛，則發為胸痹心痛；倘若毒損心脈，痰濁、血瘀隨毒引動，堵塞心脈，甚者擾動心神、傷陰亡陽，則發為心肌梗死。尚青華［4］繼承了其師陳可冀院士的“瘀毒”致病觀點，認為血瘀是貫穿于冠心病發生發展過程的中心環節，也是患者處于穩態的基礎病理狀態，如果瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，會導致瘀毒內蘊，蘊久則正消邪長，一旦外因引動、蘊毒驟發，則損肌傷肉，進而瘀和毒相互搏結，痹阻心脈，發為真心痛。并且他運用蛋白質組學進行高效解碼，為找尋瘀毒病機轉化的生物基礎提供了技術支撐。張杉杉［5］認為冠心病心肌梗死的病機主要是心火熾盛，在對古代和現代醫家的觀點進行總結之后她提出，冠心病心梗心火熾盛的發病基礎是陰虛陽盛，病理因素則是體內的痰和瘀在陰虛陽盛之體中久蘊，化熱形成的痰熱、瘀熱。盧紅蓉［6］通過調研文獻對于冠心病的病因病機做了總結性研究，發現代表性學說有血瘀論、瘀毒從化論、痰瘀互結論、心脾痰瘀相關論、脾胃相關論、絡病學說等，其中血瘀論是重中之重，包括了氣虛血瘀、陽虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻血瘀等不同類型。而且各種學說無論側重于邪實還是正虛，均強調了冠心病心肌梗死本虛標實的本質。

1.2 證候研究 李彬等［7］對65例女性AMI患者進行了回顧性分析，發現女性AMI患者病位在心，與其他4個臟腑都相關，相關程度由高到低依次是肝、腎、脾、肺；證素方面血瘀證最多，由高到低依次為血瘀＞氣虛＞陰虛＞痰濁＞熱蘊=氣滯＞寒凝＞陽虛；證候方面雙證素證候有6種，其中氣虛血瘀證最多，其他由高到低依次是氣陰兩虛、痰濁血瘀、氣滯血瘀、氣滯寒凝、陽虛血瘀證；三證素證候主要有3種，其中氣陰兩虛兼血瘀證最多，其他依次為痰濁血瘀兼熱蘊、氣虛血瘀兼痰濁證；9種證候中單純實證有4種，單純虛證只有1種，而虛實夾雜證也有4種。吳偉等［8］發現339例AMI患者證型中，實證最多 （73.75%），虛實夾雜證其次（20.35%），單純虛證最少（5.90%），實證中以熱毒血瘀證最多（37.46%），熱毒血瘀、熱毒血瘀痰阻、血瘀痰阻3證共占63.71%；其證型分成5個實證證素（血瘀、熱毒、痰阻、氣滯、寒凝）和3個虛證證素（氣虛、陰虛、陽虛），則實證中以血瘀最多，由高到低是血瘀、熱毒、痰阻、氣滯、寒凝；虛證中以氣虛最多，由高到低是氣虛、陰虛、陽虛。由此認為AMI的病機中實證最多，單純虛證最少。熱毒、血瘀、痰阻為主要病機。趙璐等［9］對125名AMI患者進行了回顧性分析，結果顯示AMI的單一證候分布為血瘀證（92%）、痰濁證（61.6%）、氣虛證（57.6%），陰虛證（20%）、陽虛證（7.2%）、風證（1.6%），其中痰濁證和血瘀證不同病變支數之間具有統計學意義，提示血瘀證和痰濁證可能以多支病變為主；在AMI的組合證候以兩證組合最為多見（54.4%），其次為三證組合（29.6%）；而兩證組合中以痰瘀互結證和氣虛血瘀證最多，三證組合中則以氣虛痰瘀為多。

2 治 療

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫的一大特色，AMI又是內科急重癥，目前采用在西醫常規治療的基礎上，配合以中醫藥的辨證論治，取得了很好的療效。任繼學教授［10］將AMI分成3期證候，初期證候治以活絡行瘀、清心解毒法，方用《驗方新編》四妙勇安湯；中期證候一般病程已過15 d，治宜益氣養陰、活絡和營，方用《醫宗粹言》滋陰生脈散；恢復期多在發病35 d后治宜益氣和中、養心和營，方用生脈建中湯。鄭惠伯［11］認為急性心肌梗死梗死以氣血瘀滯癥為主，治宜逐瘀通脈止痛，養心陰，通心陽，藥用人參、麥冬、五味子、桂枝、白術、姜黃、丹參、三棱、延胡索、細辛。重癥者，可加用人參、田七為末。嚴群［12］將28例AMI患者隨機分成對照組和治療組，對照組給予常規西藥治療，治療組在對照組基礎上給予中醫辨證論治，以桃紅四五湯為基礎方，氣陰兩虛證加五味子、玉竹、西洋參、酸棗仁，心陽虛衰證加桂枝、附子、薤白，痰瘀痹阻證加丹參、厚樸、法半夏、砂仁，肝腎陰虛證加枸杞子、黃柏、麥冬、女貞子、知母、山茱萸肉，氣滯血瘀證加柴胡、延胡索、香附、桔梗，藥物每日服1劑，早晚各服1次，1個月為1個療程。經過觀察發現治療組臨床療效明顯高于對照組。崔寬德［13］把胸痹心痛分為實證和虛證。實證包括痰濁內阻證，治用瓜蔞瀉白半夏湯、導痰湯加減；氣機瘀滯證，常用逍遙散、柴胡疏肝散來行氣化瘀；心脈瘀阻證，常用丹參飲、血府逐瘀湯以活血化瘀。虛證包括氣陰兩虛證，治宜益氣養陰活血通絡，方用生脈飲加減；心腎陰虛證，治宜補腎氣活血養血，方用真武湯或者右歸飲加減；陽氣欲脫證，方用參附湯以補氣固脫。

2.2 自擬方藥治療 經研究發現很多醫家憑借自己的經驗總結和創制了很多對AMI具有較好療效的方子。楊玉梅等［14］把治療組在西醫常規治療的基礎上給予自擬方藥（柴胡、桂枝、黃芩、連翹、黨參、法半夏、薤白、川芎、丹參、炙甘草）治療，對照組則在常規治療基礎上口服阿托伐他汀，兩周之后比較血清sICAM-1、ET、TNF-α。發現兩組患者治療后血清sICAM-1、ET、TNF-α水平均較同組治療前降低，且治療組療效優于對照組。祖麗菲婭·依克木等［15］在西醫治療基礎上，運用自擬中藥湯劑（柴胡、田七、赤芍、瓜蔞皮、枳殼、丹參、黃芪、玉米須、麥冬、法半夏）治療老年糖尿病合并AMI 70例，結果發現治療組對于療效、LVEF值、E值、A值的改善程度都明顯高于單用西醫治療對照組。柳新等［16］在常規西醫治療的基礎上，運用自擬溫陽益氣活血方（人參、生黃芪、桂枝、薤白、丹參、當歸、桃仁、白術、茯苓、甘草等）治療急性心肌梗死合并左心衰患者60例，結果發現治療組對于臨床療效、治療前后心功能、心率和超聲心動圖指標的改善效果均優于單用西醫治療的對照組。苗仲艷等［17］在常規西醫治療基礎上，給予自擬中藥芪歸湯（黃芪、當歸尾、地龍、川芎、紅花、桃仁）治療老年AMI患者60例，結果發現治療組對于臨床癥狀的療效優于單用西醫治療的對照組。吳偉等［18］將60例AMI患者隨機分為兩組，對照組采用常規西醫治療，治療組在對照組基礎上加用自擬清熱活血方（川芎、赤芍、降香、紅花、丹參、黃芩、毛冬青），結果顯示治療組在改善臨床證候積分、降低CRP等體內炎癥因子水平上優于對照組。

2.3 中成藥治療 隨著現代制藥技術的進步與發展，中成藥開始廣泛運用于AMI治療當中。侯素芝［19］觀察發現在常規運用西醫治療的基礎上聯合運用丹紅注射液，AMI患者臨床療效和心電圖療效的改善情況可優于單用西醫治療的對照組。周君凱等［20］研究發現早期應用參麥注射液并復方丹參注射液聯合溶栓治療急性心肌梗死，能夠顯著提高臨床療效，還可以顯著降低血清肌鈣蛋白的水平（P＜0.05）。陳國慶［21］發現尿激酶聯合復方丹參及川芎嗪注射液比單用尿激酶溶栓更能縮短急性心肌梗死患者CK-MB降至正常的時間，且聯合運用再灌時心律失常的發生率也顯著低于單用尿激酶者（P＜0.05）。王磊［22］經研究發現在常規西醫基礎上加用麝香保心丸治療心肌梗死，可顯著提高臨床療效（P＜0.05），降低心房顫動、室性心律失常、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死再發率（P＜0.05），還可通過降低收縮壓、心率，提高每搏輸出量和射血分數來改善心功能（P＜0.05或P＜0.01）。劉伯巖等［23］經過研究發現在常規西醫治療基礎上加用正心泰膠囊可以緩解AMI患者癥狀，改善心功能，調節血脂變化，效果明顯。胡晶等［24］對15項關于參麥注射液的隨機或半隨機對照試驗進行療效和安全性方面的meta分析，結果示在療效方面，參麥組在住院期間病死率 （OR=0.43，95%CI［0.31～0.60］）、心衰發生率 （OR=0.49，95%CI［0.34～0.70］）、休克發生率（OR=0.53，95%CI［0.30～0.93］）及再梗發生率（OR=0.16，95%CI［0.03～0.77］）方面均低于單獨常規治療組，但在冠脈再通率方面未顯示明顯效果（OR=1.24，95%CI［0.90～1.71］）；在安全性方面未發現嚴重的不良反應，提示參麥注射液在療效和安全性可靠。

3 實驗研究

李井濤［25］通過結扎犬冠狀動脈左前降支復制急性模型，分別給予2.4 g/kg和4.8 g/kg兩種劑量的生脈注射液，結果表明SMI對犬急性心肌梗死具有明顯的保護作用，能明顯縮小心肌梗死面積，減輕心肌缺血程度指標（ΔΣST）；降低血清心肌酶（CK、AST、LDH）的活性；對抗CO、MBF、SBP、DBP、MAP、LVP、+dp/dtmax的降低，減小LVEDP升高幅度，降低心肌耗氧量。柯峰等［26］通過研究發現冠心Ⅴ號合劑可以明顯提高急性心肌梗死模型大鼠的EF、FS，使LVMI明顯降低，并且還能減少大鼠血清炎癥因子（IL-6、TNF-α）釋放，從而能改善急性心肌梗死模型大鼠心臟結構及心功能，干預急性心肌梗死后心室重構。薄華本等［27］觀察葛花提取物對急性心肌梗死小鼠心肌的作用，結果表明，葛花提取物能通過減少心肌梗死面積，降低血清中心肌酶含量，同時升高血清中SOD含量，降低血清中MDA含量和心肌中β-ARKI表達來保護急性心肌梗死心肌。楊廣龍［28］通過臨床隨機對照實驗發現麝香保心丸可顯著降低急性心肌梗死患者血小板聚集率和血小板活化因子水平，從而有效抑制急性心肌梗死患者血小板聚集。王樹東等［29］通過結扎冠狀動脈前降支建立大鼠AMI模型觀察銀丹心腦通軟膠囊對AMI大鼠Bcl-2、Bax水平的影響，結果發現給藥組的凋亡指數及左室梗死范圍明顯降低，左心室非梗死區Bax mRNA表達明顯減少，Bcl mRNA表達明顯增加，提示銀丹心腦通軟膠囊可通過抑制凋亡通路Bax/Bcl-2來改善梗死后心肌細胞凋亡。沈煒毅等［30］研究發現，復脈湯可通過增加大鼠心肌缺血區域血流循環，減少心肌細胞BNP分泌，來減緩大鼠心肌細胞損傷，對大鼠心肌細胞起到保護作用。

4 結 語

縱觀近幾年研究，不難發現中醫藥治療AMI具有治療方法個體化、療效可靠、副反應小、價格低廉、易于長期使用等優勢。但目前依然存在著一些問題：1）部分臨床研究設計不夠合理，樣本量不夠大，方法學上交代不夠清楚、存在較大偏倚，需要開展更多設計合理、執行嚴格、多中心、大樣本且隨訪時間足夠的隨機對照試驗，并且在隨機序列產生、分配隱藏和盲法的應用上也要嚴格把關。2）中藥方劑和中成藥對于AMI的療效和安全性缺乏足夠的循證醫學上的證實，需要我們嚴格按照循證醫學的模式進行Meta分析或者系統評價。3）缺乏統一的、科學的中醫藥治療急性心肌梗死的臨床診療和辨證標準；對于AMI的病因病機及治療藥物作用機制也缺乏足夠的解釋和研究。4）急性心肌梗死發病和進展快，臨床上如果臨時煎煮中藥恐會來不及，所以應該多研制一些療效和安全性良好的中藥注射液以備不時之需。另外我們還應該積極開展針灸推拿、拔罐、水針等具有中醫特色的AMI防治手段。

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R542.2+2

A

1004-745X（2015）06-1029-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.034

2015-03-04）

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△通信作者（電子郵箱：guning＠medmail.com.cn）