食管癌術后乳糜胸的多因素分析

張立飛 田昊睿 宋劍非

（桂林醫學院附屬醫院胸心外科，廣西 桂林 541001）

食管癌術后乳糜胸的多因素分析

張立飛 田昊睿 宋劍非

（桂林醫學院附屬醫院胸心外科，廣西 桂林 541001）

目的 探討引起食管癌術后乳糜胸的因素。方法 回顧性分析我院1996年1月至2013年6月手術治療食管癌1726例臨床病例，術后發生乳糜胸24例。對此組病例的手術方式、TNM分期、腫瘤部位、預防性胸導管結扎等情況進行分析。結果 食管癌術后乳糜胸的發生，與TNM分期、腫瘤部位、預防性結扎胸導管等因素相關。結論 必要的術前檢查及臨床分期，術中注意胸導管的解剖、低位預防性結扎胸導管等，可有效減少乳糜胸的發生；一旦發生乳糜胸，應及時診斷并采取恰當的補救治療措施。

食管癌；乳糜胸；多因素

食管癌是我國較常見的消化道惡性腫瘤之一。高發區主要分布在我國河南、河北、江蘇等地，廣西地區非此病的高發區域，但每年仍有一定數量的病例需手術治療。我院從1996年1月至2013年6月共手術治療食管癌1726例。其中根治性切除1593例，姑息性手術133例。術后發生乳糜胸24例，占總手術比例的1.39%，與文獻報道0.4%～2.6%相符合[1]。盡管食管癌術后發生乳糜胸并不常見，但發生后如不及時診斷及處理，短期內會造成大量的營養物質失去、內環境紊亂，甚至危及生命。我們將此組24例乳糜胸病例進行多因素分析，旨在探討內在因素及關系，并對今后乳糜胸的預防和治療起到一定幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料：我科從1996年1月至2013年6月共對1726例食管癌患者進行手術治療，術后確診發生乳糜胸24例，其中男21例，女3例；年齡34～79歲，平均年齡63.2歲。所有患者術前均行胃鏡檢查并活檢確診為鱗癌、行上消化道造影檢查，大部分病例完成了胸部CT檢查，并進行術前臨床分析。24例患者中，食管上段癌5例，中段癌17例，下段食管癌2例。

1.2手術方式：1726例食管癌中，行上腹正中+右開胸（即Ivor-Lewis手術）1343例，左開胸手術167例，左頸+右胸+上腹正中三切口手術226例。術中行預防性胸導管結扎術189例，同期行空腸造瘺術528例。根治性切除1593例，姑息性手術133例。

2　結 果

本組食管癌術后并發癥主要為：肺部感染、心律失常、胃排空障礙、胸腔出血、吻合口瘺及乳糜胸等。其中發生乳糜胸24例，占1.39%；1例因患者心肺功能較差，患者家屬對繼續治療喪失信心而拒絕再次手術，放棄治療自動出院，其余23例經保守治療及再次手術均治愈出院。對24例乳糜胸患者根據術后病理報告進行PTNM病理分析（按2009年AJCC與UICC標準），無T1例病例，T2為5例，T3為16例，T4為3例。腫瘤長度最長1例為8 cm。 N0為2例，N1為8例，N2為13例，N3為1例。24例均無遠處轉移且均為根治性切除病例。左開胸3例，Ivor-Lewis手術16例，三切口手術5例。

3　討 論

食管癌術后并發乳糜胸相對較少見，而一旦發生，后果可能相當嚴重。文獻報道其發生率為0.4%～2.6%[1]。乳糜胸發生后，患者多伴有一定程度胸悶、氣促、乏力等癥狀，胸片顯示有胸腔積液。胸腔引流偏多，早期可能為血性淡紅色或稍渾濁液體，術后胸引量無逐日減少趨勢。給予空腸營養輸入或進食后，胸引量明顯增多并變為乳白色液體，胸水乳糜實驗陽性。隨著疾病進展或胸導管破口較大時，短時間內大量營養物質丟失、血容量下降、電介質紊亂，甚至發生休克、胸腔感染而危及生命。少數引流量偏少的患者，經保守治療、靜脈高營養及胸腔注入粘連劑等措施可治愈[2-3]，大部分胸導管損傷患者明確診斷后，需盡快再次開胸手術行胸導管低位結扎治療而治愈，住院時間長，增加住院費用及手術風險。因此，預防乳糜胸的發生比治療更有價值。

胸導管與食管伴行，在胸腔不同部位有不同的特點。在食管癌手術中，以下幾種情況容易發生胸導管損傷：①腫瘤直徑較大、長度較長，浸潤深度達食管全層甚至侵犯周圍組織達T4時，術中胸導管走行及結構顯示不清，游離時易受損傷；②胸腔內有多組淋巴腫大、轉移，術中需清掃淋巴結范圍過大時；③因術者經驗不足、對胸導管解剖不夠熟練，手術時暴露不理想或粗暴分離易造成胸導管損傷；④術中過多使用電刀、電凝游離而較少使用結扎處理[4]；⑤術中可疑胸導管損傷而僅行破口處縫扎或部分結扎，未行低位有效結扎時，因術后胸糜量增加，管內壓增加而造成乳糜胸[5]；⑥曾于手術前行放療化療，造成腫瘤區域及食管床組織水腫、粘連質脆等，易造成胸導管結構不清或被累及，術后易并發損傷[6]；⑦胸中、上段食管癌，因解剖較復雜，且胸導管位置發生變化，術中易損傷胸導管，如不及時發現并處理，術后出現乳糜胸的風險高于其他部位食管癌[7]。

本組發生乳糜胸共24例，在手術方式上，Ivor-Lewis手術16例，左開胸3例，頸胸腹三切口5例，可以看出Ivor-Lewis手術后發現乳糜胸的病例數目多于其他兩種術式；而在腫瘤發生部位方面，胸中斷食管癌發生乳糜胸17例，明顯高于上段、下段食管癌病例，與手術方式相吻合，符合文獻報道[8]。有關術后PTNM分期與乳糜胸的關系，本組24例乳糜胸患者以ⅡB～ⅢA期為主，無T1病例，T3占66.7%（16/24），明顯高于T2、T4病例；N0為2例、N1為8例、N2為13例、N3為1例，數據說明：乳糜胸與淋巴結轉移數目并非正相關，也可能本組病例數較少，很難體現N1、N2、N3與乳糜胸的內在關系。本組中無術前行放、化療的病例，無法評價放療、化療是否可增加食管癌術后乳糜胸的發生率。全組患者均無遠處轉移為M0。分析臨床資料，我院2005年以后針對食管癌手術中可疑胸導管損傷或腫瘤直徑較大、浸潤明顯、部位在中上段食管的病例，術中行預防性胸導管結扎術，結扎部位均在膈肌上5 cm左右，雙重7號絲線大束結扎，術后發生乳糜胸的病例明顯減少。全部24例中僅有2例為術中行預防結扎者，術后引流量均在600 mL/d之內，經禁食、靜脈高營養及胸腔內注射粘連劑等保守治療而治愈。說明預防性胸導管結扎可有效減少乳糜胸的發生，與文獻報道相符[9-11]。

綜上所述，食管癌術后乳糜胸的發生與諸多因素有關。術前必要檢查對病情進行充分了解，初步C-TNM分期；術中仔細游離食管，對腫瘤浸潤明顯、腫瘤較長以及胸中上段食管癌、可疑有胸導管損傷的病例進行術中預防性低位大束結扎，可以減少術后乳糜胸的發生。對已進行放化療的病例，術中應注意胸導管的保護與游離。而乳糜胸一旦發生，應盡早確診并采取合理的保護及再手術治療，從而減少術后重大并發癥及死亡病例的發生。近年來，各地陸續報道胸腹腔鏡聯合使用治療食管癌[12]，使食管癌的手術創傷明顯減小，胸腔鏡下結扎胸導管亦有一定報道并取得了一定成績，為食管癌及乳糜胸的治療開辟了一個新的方法和途徑。

[1] 孫培軍,李宏賓,馬尚超.食管癌術后乳糜胸的臨床分析[J].實用全科醫學,2008,6(3):285-286.

[2] 于善海,張力為.食管癌切除術后乳糜胸的研究進展[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2011,5(19):5749_5752.

[3] 程波,汪天虎,張力平,等.食管癌術后并發乳糜胸的原因及治療[J].重慶醫科大學學報,2006,31(2),277-279.

[4] 楊彪,梅強,劉帥,等.食管癌切除術后乳糜胸的形成及治療現狀[J].重慶醫學,2012,41(9):917-919.

[5] 范存鋒,王紅巖,張燦斌,等.食管癌術后乳糜胸的原因分析與治療[J].河南科技大學學報(醫學版),2012,30(1):56-57.

[6] 夏林虎,曾凡志,鐘國新,等.選擇性低位結扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸[J].中國煤炭工業醫學雜志,2010,13(1):7-8.

[7] 李牧,宋劍非,梁岳培,等.不同部位食管癌術后乳糜胸發生率比較[J].山東醫藥,2009,49(50):34-35.

[8] 趙璐,施開炯,王衡,等.選擇性結扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸[J].腫瘤學雜志,2008,14(5):425.

[9] 劉迎軍.食管癌術后乳糜胸發生的原因與預防策略的臨床研究[J].中國實用醫藥,2013,8(15):101-102.

[10] 楊利偉,何明,陳龍奇,等.食管癌術中胸導管預防結扎連續1031例無乳糜胸手術經驗[J].中國腫瘤臨床,2006,33(11):636-637.

[11] 俞永康,劉寶玉,姜建青,等.食管癌術后乳糜胸發生原因及臨床分析[J].四川醫學,2009,30(10):1610-1611.

[12] 金冰,林濤,胡述提.經胸腔鏡胸導管結扎治療食管癌術后乳糜胸[J].中國社區醫師(醫學專業),2011,21(13):57.

Multifactors Analysis of Chylothorax After Esophageal Cancer Surgery

ZHANG Li-fei, TIAN Hao-rui, SONG Jian-fei
（Department of Cardio-Thoracic Surgery， the Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To investigate the factors causing chylothorax after esophageal cancer surgery. Methods 1726 cases of clinical data of surgical treatment of esophageal cancer in our hospital from Jan. of 1996 to June of 2013 were retrospectively analyzed. 24 cases occurred postoperative chylothorax. The way of surgeries, TNM-staging, site of the tumor, and the preventive ligation of thoracic duct, etc. of the patients were analyzed. Results The occurrence of chylothorax after esophageal cancer surgery was correlated with such factors as way of surgeries, TNM-staging, site of the tumor, and the preventive ligation of thoracic duct. Conclusion Necessary preoperative examination and clinical staging, the attention of the anatomy of the thoracic duct during operations, and the low preventive ligation of thoracic duct as well can effectively reduce the occurrence of chylothorax. Once chylothorax occurs in patients, timely diagnosis should be made and proper remedial treatment should be taken.

Esophageal Cancer; Chylothorax; Multifactors

R735.1

B

1671-8194（2015）33-0024-02

E-mail:thr-ok@163.com