二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全的臨床分析

張 強 張 文

（河南省洛陽市澗西區西苑路36號洛陽東方醫院，河南 洛陽 471003）

二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全的臨床分析

張 強 張 文

（河南省洛陽市澗西區西苑路36號洛陽東方醫院，河南 洛陽 471003）

目的 總結34例二尖瓣成形術的臨床經驗，分析二尖瓣成形術的臨床效果。方法 我院自2005年1月至2012年12月，行二尖瓣成形手術的患者34例，其中包括二尖瓣瓣膜退行性變22例；二尖瓣先天性病變5例；冠心病心肌缺血性病變引起二尖瓣關閉不全4例；風濕性心臟瓣膜病3例。34例患者術前行心臟超聲檢查，結果顯示二尖瓣反流量輕度7例，反流量中度8例，反流量中到重度12例，反流量重度7例；左心房內徑24～71（45.1±09.13）mm，左心室舒張期末內徑30～86（60.13±7.89）mm。所有患者在低溫體外循環下行二尖瓣成形術，術中經打水實驗及食道超聲監測成型效果。結果 所選取的34例患者無1例死亡，術中經打水實驗及食道超聲監測成形效果較好，術后1周復查心臟超聲示左心房內徑、左心室舒張期末內徑與術前相比明顯縮小，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.001）。術后半年患者心功能均有顯著提高。結論 根據二尖瓣關閉不全患者病變情況，術中準確判斷二尖瓣的病變，采用相應的成形技術，可取得較滿意的臨床效果。術中行注水實驗和心臟超聲監測能為判斷手術效果提供有益的幫助。

二尖瓣關閉不全；二尖瓣成形術

心臟二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全，相對于二尖瓣替換術來說，有許多優點[1]，如術后不需要終身抗凝，栓塞和感染性心內膜炎的發生率低，術后左室功能良好，遠期結果好。因此，臨床上應盡可能地使用二尖瓣成形術來治療二尖瓣閉不全。本研究總結了我院8年來心臟二尖瓣成形術的臨床經驗。

1　資料與方法

1.1一般資料：本研究隨機選取2005年1月至2012年12月在我院行二尖瓣成形手術的患者34例，其中男性患者23例，女性患者11例；年齡21～72歲，平均年齡為56.3歲。34例患者中瓣膜退行性病變的患者為22例；先天性二尖瓣病變的患者為5例；缺血性改變導致二尖瓣關閉不全的患者為4例；風濕性心臟病的患者為3例。所選取的34例患者均經心臟B超檢查明確診斷，并且都有勞力性心悸、氣促等主要臨床表現。行體格檢查，結果心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音。術前超聲心動圖顯示二尖瓣反流量中度8例，中到重度14例，重度12例。NYHA心功能分級結果顯示心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級28例。

1.2治療方法：所選取的患者均在低體溫體外循環心臟停搏的狀態下進行二尖瓣成形手術。該手術是經右心房至房間隔這一路徑找到二尖瓣，使其充分暴露，以便檢查二尖瓣葉及瓣下結構，然后再向左心室注水，以便尋找二尖瓣反流部位，最后根據病變的具體部位及嚴重情況決定采用不同的成形技術。本組對7例后瓣葉腱索斷裂造成后瓣脫垂者，行瓣葉楔形切除或矩形切除、后瓣環折疊縫合加二尖瓣環植入；對3例前瓣葉脫垂者，采用瓣葉楔形切除加二尖瓣環植入；4例行緣對緣技術加二尖瓣環植入；對2例感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔患者，采用病灶清除、自體心包修補再加二尖瓣環植入；其中18例單純二尖瓣環擴大者只行瓣環植入。手術中使用的瓣環均為Carpentier-Edwards-Physio軟質彈性環。術中同時給與患者左心室注水試驗及食管超聲檢查，以便達到理想的成型效果，若患者還有心臟其他畸形同時進行矯正，此研究中還進行了4例冠狀動脈搭橋術、3例主動脈瓣置換術以及2例三尖瓣成形術。

2　結 果

所選取的34例患者無1例死亡，術中經打水實驗及食道超聲監測成形效果較好，術后1周復查心臟超聲示左心房內徑、左心室舒張期末內徑與術前相比明顯縮小，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.001）。二尖瓣反流消失或僅有輕微反流32例，輕度反流1例。NYHA心功能分級結果顯示心功能恢復為Ⅰ級的患者有29例、Ⅱ級的5例。術后半年心功能均有顯著提高。

3　討 論

臨床上造成二尖瓣關閉不全的病因較多，可有先天性、缺血灶、退行性等。本文研究中，64.71%的患者為退行性，其致病機制為二尖瓣脫垂伴有瓣環的擴大，此類患者可通過手術治療進行成形治療，且手術治療療效好，研究表明[2]，10年再手術率僅2%。對于二尖瓣關閉不全采用成形術進行治療，最大程度上保留了二尖瓣的解剖關系，有利于心臟生理功能的有效維持[3]。同時該手術術后可不進行抗凝治療，術后感染及出血的發生率較低，患者生活質量較高。尤其育齡期年輕女患者，手術后仍有懷孕生育的機會[4]。

缺血性二尖瓣關閉不全的發病機制主要為動脈硬化所致乳頭肌、腱索斷裂或延長，導致患者二尖瓣的脫垂或擴大。本文研究中，4例患者為缺血性，經手術治療，遠期療效顯著。文獻報道，缺血性二尖瓣關閉不全行二尖瓣成形術，術后長時間的隨訪無反流發生。

對風濕性心臟瓣膜病，治療上瓣膜成形術存在的爭議較大，由于風濕性瓣膜病風濕活動可使瓣膜本身的病變發展，病變累及到瓣膜的多個瓣下結構，瓣膜及瓣下結構發生器質性病變，如瓣膜鈣化、僵硬、強直、攣縮等，手術效果較差。本文研究中1例因并發狹窄而再次手術治療。因此，對于風濕性心臟瓣膜病，應嚴格掌握手術適應證。對于瓣膜活動良好、無明顯鈣化、腱索病變不明顯者，可行二尖瓣成形術治療[5]。

先天性心臟病患者合并二尖瓣關閉不全，病變主要是發育畸形，瓣膜本身無病變。因其血流動力學異常，故需及時手術矯正，早期手術治療效果較好，術后無需長期抗凝治療，現階段已為臨床首選。

二尖瓣成形術的方法選擇，應根據瓣膜病變的病因、瓣膜及瓣下結構的解剖特點而定。患者圍手術期，應注意給予支持治療，穩定血壓，積極補液，穩定血流，減少并發癥的發生。手術上，根據不同瓣膜病變的病因、瓣膜及瓣下結構的解剖特點采取成形方法。同時提高手術技術，嚴格掌握圍手術期處理也將有助于提高手術成功率。

[1] Qin JX,Shiota T,Mc Carthy PM,et al.Importance of mitral valve repair associated with left ventricular reconstruction for patients with ischemic cardiomyopathy: a real-time three-dimensional echocardiographic study[J].Circulation,2003,108(Suppl 1): 241-246.

[2] Okada Y,Nasu M,Takahashi Y,et al.Late results of mitral valve repair for mitral regurgitation[J].Jpn J Thorac Card iovasc Surgery, 2003,51(7): 282-288.

[3] Zalaquett R,C ampla C,Cordova S,et al.Long-term results of repair surgery of degenerative mitral in sufficiency[J].Rev Med Chil, 2003,131(12):1355-1364.

[4] 鄧學峰,高長青.二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(2):134-137.

[5] 羅又橋,方海寧,譚偉,等.應用自體心包二尖瓣成形術治療小兒二尖瓣關閉不全[J].臨床小兒外科雜志,2013,9(4): 293-295.

R542.5+1

B

1671-8194（2015）33-0147-02