應(yīng)用鎖定鋼板經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨中下段骨折40例分析

王任榮

（湖北荊州松滋市涴市鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，湖北 荊州 434205）

應(yīng)用鎖定鋼板經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨中下段骨折40例分析

王任榮

（湖北荊州松滋市涴市鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，湖北 荊州 434205）

目的 分析應(yīng)用鎖定鋼板經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨中下段骨折的效果。方法 對(duì)40例脛骨中下骨折患者采用鎖定鋼板經(jīng)內(nèi)側(cè)入路行手術(shù)治療，按Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)定療效。結(jié)果 40例患者全部獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。末次隨訪按Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)定療效，結(jié)果為優(yōu)31例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率92.5%。結(jié)論 應(yīng)用鎖定鋼板經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨中下段骨折具用創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高的特點(diǎn)，但對(duì)于小腿內(nèi)側(cè)皮膚消瘦者有不良影響，應(yīng)酌情使用。另外，手術(shù)技巧也相當(dāng)重要。

微創(chuàng)；鎖定鋼板；脛骨骨折；內(nèi)側(cè)入路

脛腓骨骨折在全身骨折中的發(fā)生率比較高，脛骨前內(nèi)側(cè)無(wú)肌肉覆蓋 血供較其他骨骼差，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)中軟組織剝離較為廣泛，對(duì)骨折周?chē)浗M織及血供破壞較重，易出現(xiàn)骨折不愈合，內(nèi)固定斷裂，傷口感染等情況［1］。2009年1月至2013年10月我院應(yīng)用鎖定鋼板（LCP）經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨中下段骨折40例，均獲隨訪，總體療效滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：40例脛骨下段骨折病例，男29例，女11例；年齡18～71歲。車(chē)禍傷21例，高墜落傷9例，重物砸傷5例，扭傷4例，其他原因1例。閉合性骨折29例，開(kāi)放性骨折11例；單純脛骨骨折5例，合并腓骨上段骨折11例，合并腓骨下段骨折24例。骨折按AO分型，42A型7例，42B型16例，42C型2例，43A1型2例，43A2型2例，43A3型3例，43C1型6例，43C3型2例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于閉合性骨折，A、B型若移位不明顯則行厚棉墊加壓包扎，并行支具或石膏固定，適時(shí)觀察未稍血液循環(huán)。對(duì)于C型及移位明顯的A、B型則行跟骨牽引。靜脈滴注20%甘露醇等消腫藥物。對(duì)于開(kāi)放性骨折，清創(chuàng)后盡量縫合傷口，行跟骨牽引，靜脈滴注20%甘露醇，及頭孢類(lèi)等消炎藥物至少一周，傷口須積極對(duì)待，及時(shí)換藥。期間囑患者活動(dòng)腳趾及踝部，促進(jìn)消腫。

1.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)的最好時(shí)機(jī)須根據(jù)軟組織的情況決定，對(duì)開(kāi)閉合性骨折，須小腿消腫，出現(xiàn)皮紋，估計(jì)術(shù)后傷口能順利縫合即可。對(duì)于開(kāi)放性骨折，除上述條件外，還須創(chuàng)口干燥，無(wú)分泌物，局部紅腫不明顯，患者體溫正常，方能行手術(shù)治療。本組患者手術(shù)時(shí)間在3～10 d，平均6 d。

1.2.3手術(shù)方法：患者取平臥位，一般采用硬膜外麻醉。對(duì)于合并腓骨下段骨折的，一般先復(fù)拉固定腓骨，力求解剖復(fù)位，以恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，若腓骨骨折粉碎較嚴(yán)重也可先處理脛骨。首先通過(guò)牽引，點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾等方法，復(fù)位脛骨骨折，通過(guò)X線機(jī)監(jiān)測(cè)復(fù)位情況，并用2.5 cm克氏針臨時(shí)固定，注意針的位置不影響鋼板植入。若復(fù)合復(fù)位有困難，可在骨折處切3～4 cm小切口輔助復(fù)位。復(fù)位良好后在內(nèi)踝上方做一3 cm縱形切口，至直骨膜，注意勿損傷大隱靜脈，用骨刀或直接用鋼板沿脛骨內(nèi)側(cè)面在深筋膜與骨膜之間分離，建立皮下隧道，選用合適長(zhǎng)度的鋼板經(jīng)此隧道置于骨膜表面。首先在鋼板的兩端各固定一枚克氏針，之后利用等長(zhǎng)鋼板確定釘孔的位置，在相應(yīng)位置切0.8 cm小口，在導(dǎo)鉆引導(dǎo)及保護(hù)下逐一鉆孔、攻絲及固定螺釘3～4枚。對(duì)于關(guān)節(jié)面有埸陷的骨折須在踝關(guān)節(jié)正中縱形切開(kāi)皮膚3～5 cm，暴露出脛距關(guān)節(jié)面，在直視下復(fù)位骨折，當(dāng)關(guān)節(jié)面復(fù)位后有骨質(zhì)缺損時(shí)，須取自體骨或同種異體骨行骨移植，之后再行遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定。術(shù)后無(wú)須上引流管及行石膏固定。

1.2.4術(shù)后處理：患者術(shù)后均未予外固定。患肢彈力繃帶包扎，抬高患肢，常規(guī)使用抗生素3～5 d。術(shù)后2 d開(kāi)始做主被動(dòng)鍛煉，5 d后可行扶雙拐下地，術(shù)后14 d拆線。定期復(fù)查X線片了解骨折復(fù)位及愈合情況，一般3個(gè)月后棄雙拐逐漸負(fù)重。

2　結(jié) 果

40例患者全部獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。脛骨切口長(zhǎng)度3～5 cm，平均4 cm，手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均70 min，術(shù)后出血30～200 mL，平均100 mL。其中2例發(fā)生骨折延遲愈合，時(shí)間7個(gè)月左右，均為開(kāi)放性粉碎性骨折，術(shù)中做了有限切開(kāi)復(fù)位，囑患者加強(qiáng)功能煅練，行理療及延遲負(fù)重。1例患者小腿內(nèi)側(cè)皮膚有挫傷，術(shù)后出現(xiàn)約3 cm×3 cm皮膚逐漸壞死，清創(chuàng)后鋼板未暴露，經(jīng)傷口換藥后逐漸愈合。1例開(kāi)放性骨折患者傷口愈合良好，負(fù)重后傷口出現(xiàn)紅腫，流水等情況，經(jīng)傷口換藥，輸抗生素后能好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作數(shù)次，術(shù)后18個(gè)月復(fù)查X線，骨折已愈合。之后取出鋼板，術(shù)中見(jiàn)反復(fù)出現(xiàn)炎癥的部位有少量炎性肉芽組織，將之徹底清除后間縫合，術(shù)后傷口愈合好，又隨訪1年未出現(xiàn)紅腫，流水的情況。3例男性患者身材消瘦，小腿皮膚較薄，術(shù)后可見(jiàn)鋼板附近皮膚隆起，無(wú)明顯紅腫，疼痛，經(jīng)消腫，理療，對(duì)癥處理后，不適感消失。

末次隨訪按Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)定療效，結(jié)果為優(yōu)31例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率92.5%。

3　討 論

脛骨下段粉碎性骨折常由較大的暴力引起，骨折同時(shí)多伴有軟組織損傷，由于其解剖特點(diǎn)，損傷后局部血供不足。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為切開(kāi)復(fù)位+鋼板內(nèi)固定，在手術(shù)當(dāng)中的進(jìn)一步損傷，極易影響局部的血供，故術(shù)后骨不連，感染及皮膚壞死發(fā)生率較高。髓內(nèi)釘?shù)氖褂每梢员苊夤钦壑車(chē)夤悄ぱ\(yùn)的破壞，但對(duì)于靠近踝關(guān)節(jié)及骨折累及踝關(guān)節(jié)時(shí)，髓內(nèi)釘固定遠(yuǎn)端不穩(wěn)定使其內(nèi)固定失敗，限制了其使用［2］。故選擇合適的切口及內(nèi)固定器材對(duì)脛骨下段骨折愈合及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

鎖定鋼板（LCP）基于內(nèi)固定器原則，它為現(xiàn)代骨折處理提供新的材料及手術(shù)方法。鎖定鋼板固定有三大優(yōu)點(diǎn)：①鎖定鋼板與骨面之間沒(méi)有或者僅有少量接觸和壓迫，它對(duì)骨折塊的固定穩(wěn)定性不再主要依靠鋼板與骨面的摩擦力，而更多依賴(lài)于螺絲釘-接骨板組合的成角穩(wěn)定性。因此可減少鋼板對(duì)骨的加壓所造成骨血運(yùn)的破壞。②由于鎖定鋼板無(wú)須與骨面緊密接觸，術(shù)中對(duì)鋼板的解剖形狀要求不高，因而可選擇閉合或是有限切開(kāi)復(fù)位，微創(chuàng)植入鋼板及鏍釘，減少了廣泛切開(kāi)所造成的骨折局部血供的破壞。③由于鏍釘與鋼板鎖定，對(duì)較重骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折的情況下也可獲得較高的把持力，減少退釘及骨折片移位的發(fā)生［3］。

使用鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折有創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高的特點(diǎn)，骨折的愈合率令人滿意，在我科40例患者的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)選用合適的病例以及應(yīng)用手術(shù)技巧對(duì)于順利完成手術(shù)亦相當(dāng)?shù)闹匾囀鋈缦拢孩賹?duì)閉合性骨折，可在傷后采用厚棉墊加壓包扎，支具固定并抬高小腿，只要小腿的腫脹情況稍有好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)皮紋即可行手術(shù)治療，無(wú)須等待腫脹完全消退。因?yàn)槲?chuàng)植入的方法對(duì)皮膚要求不高，本組40例患者術(shù)后全部一期縫合，僅有一例出現(xiàn)皮膚壞死的情況。②本組病例中有3例男性患者身材消瘦，小腿皮膚較薄，術(shù)后可見(jiàn)鋼板附近皮膚隆起，局部有不適感，雖沒(méi)有發(fā)生大的影響，但仍為患者帶來(lái)困擾。雖然鎖定鋼板無(wú)須緊貼骨面，但不能因此隨意放置鋼板，適當(dāng)?shù)姆N能夠減少患者的術(shù)后不適感。故針對(duì)于小腿皮膚較薄弱的患者可以從外側(cè)入路植入鋼板，從而減少鋼板對(duì)皮膚的刺激。③由于鎖定鋼板并不是為骨折復(fù)位的目的而使用，故而在植入鋼板之前要先初步復(fù)位［4-6］。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，制定合理的手術(shù)方案，在術(shù)中可以使用多枚克氏針及點(diǎn)狀復(fù)位鉗維持盡量穩(wěn)定的復(fù)位，但要注意克氏針的位置不要影響鋼板及鏍釘?shù)闹踩搿Ｒ坏Q入鏍釘后才發(fā)現(xiàn)骨折對(duì)位，對(duì)線不理想，在不拆除鏍釘?shù)那闆r下很難再次矯正；④在植入鏍釘前應(yīng)在鋼板的兩端各選一孔鉆入克氏針固定鋼板并在C臂下透視確定鋼板的位置安放合適后再植入鏍釘。

隨著骨科理論及技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了許多新型的材料及內(nèi)固定方式，骨科醫(yī)師在使用新的材料時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解該材料的設(shè)計(jì)理念，適應(yīng)征及優(yōu)缺點(diǎn)，必須認(rèn)識(shí)到?jīng)]有一種材料能解決所有的問(wèn)題，每一個(gè)患者都要制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃并根據(jù)術(shù)中的情況做出調(diào)整。

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1671-8194（2015）18-0053-02