肛門會陰部手術垂直骶管阻滯麻醉資料的分析

張玉梅　溫紅娟

（1 吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000；2 長春中醫藥大學，吉林 長春 130117）

肛門會陰部手術垂直骶管阻滯麻醉資料的分析

張玉梅1溫紅娟2

（1 吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000；2 長春中醫藥大學，吉林 長春 130117）

肛門；會陰部；垂直骶管阻滯麻醉

肛門會陰部手術要使患者的提肛功能保留完好，這就要求在較好麻醉效果的前提下，便于術者及時觀察手術部位及其損傷程度。垂直骶管阻滯麻醉屬于硬膜外麻醉，是將局部麻藥經骶尾裂孔注入骶管硬脊膜囊外腔，產生的骶部及腰部神經根阻滯麻醉，常用于肛門會陰部手術，有時亦用于下肢手術。其用藥量較大，發生作用較緩慢，有麻醉不全和全脊椎麻醉可能。近年來，筆者將垂直骶管阻滯麻醉用于肛門會陰部手術中，取得滿意的麻醉效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：筆者觀察420例應用垂直骶管阻滯麻醉的方法行肛門會陰部手術的患者。其中男性患者221例，女性患者199例；患者的年齡6個月～81歲，中位年齡43歲；病程3 d～30年，平均（中位）病程10.5年；伴有內外痔、肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大及尖銳濕疣等肛門疾病手術者298例，包皮過長、包莖、包皮嵌頓和睪丸鞘膜積液等陰囊陰莖手術者99例，直腸會陰部其他疾病手術者23例。

1.2垂直骶管麻醉的解剖基礎：垂直骶管阻滯麻醉屬于椎管內麻醉的一種。椎管內麻醉包括蛛網膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉、蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合阻滯麻醉。骶管阻滯麻醉又分垂直及斜向上兩種操作方法。

椎管內有脊髓和包裹脊髓的三層被膜。脊髓下端成人一般終止于L1錐體下緣或L2上緣；兒童終止位置較低，新生兒在L3下緣，以后隨年齡的增長而逐漸上移。脊髓的被膜自內向外為軟膜、蛛網膜和硬脊膜。軟膜與蛛網膜之間的腔隙為蛛網膜下腔，上與腦蛛網膜下腔溝通，下端止于S2水平，內有腦脊液。在此水平，硬脊膜和蛛網膜封閉而成硬膜囊。硬脊膜與椎管內壁（黃韌帶和骨膜）之間的腔隙為硬膜外腔，尾端止于骶裂孔。骶管腔是硬膜外腔的一部分，是硬膜外腔的最低處，與腰段硬膜外腔相通。骶管下端終止于骶裂孔，骶裂孔呈V或U形，上有骶尾韌帶覆蓋，兩旁各有一豆大骨性突起，稱為骶角。骶裂孔和骶角是骶管穿孔定位時的重要解剖標志［1］。蛛網膜下腔最下端至骶裂孔的平均距離為47 cm，故作骶管穿刺時進針不能太深，以免誤入蛛網膜下腔。由于骶管的變異很多，有的骶裂孔呈線狀或閉合，觸之平板狀，有可能穿刺困難或麻醉失敗。所以簡化骶管麻醉因為是垂直進針，理論上不會誤入蛛網膜下腔。

1.3垂直骶管阻滯麻醉的適應證：骶管是骶骨內的椎管腔，在此腔內注入局麻藥所產生的麻醉稱骶管阻滯麻醉，是硬膜外阻滯的一種，適用于直腸、肛門和會陰部手術。適用于老人、成人、小兒。

1.4垂直骶管阻滯麻醉穿刺術：患者取左側臥位，腰背向后弓曲，屈膝關節向腹部靠攏。穿刺前先觸及尾骨尖端，在沿中線向頭方向約3～4 cm出可觸摸到一個V或U形凹陷。其兩旁各有一豆大骨質隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔［2］。肥胖者觸摸骶裂孔困難時，先觸摸兩髂后上棘，兩髂后上棘與骶裂孔呈等腰三角形，兩髂后上棘作底邊上的兩底角，在尾骨尖上方觸摸骶裂孔作等腰三角形的頂點（一般情況接近等邊三角形，上下滑動），可幫助診斷。

在骶裂孔中心用抽有藥液的帶有6～7號針頭的普通一次性塑料針管，垂直快速刺過皮膚，再慢慢刺過覆蓋骶裂孔的骶尾韌帶。當穿透骶尾韌帶時，有阻力突然消失的落空感，即可進入骶管腔。若未感到落空感時，針尖已遇骨質，稍微退針或不退針，回抽無血和腦脊液，試驗推藥無阻力，或阻力感較弱時，已達骶管腔。進針深度0.5～5.0 cm，一般1～3 cm。

穿刺成功后，回抽無血和腦脊液轉動針頭使針尖斜面即針頭有數字符號的一面轉向尾骨尖方向，注入局麻藥，如推藥困難，可針尖斜面轉向頭部，注射時有酸、痛、脹感覺，注藥后無局部皮下腫脹。注藥時間不得少于10 min。

1.5常用局麻藥及其麻醉方法：骶管阻滯麻醉可用1.5%利多卡因或0.5%布比卡因（均加適量腎上腺素），成人用藥量一般為15～20 mL。筆者在臨床中用2%利多卡因10 mL，0.75%布比卡因5 mL，加腎上腺素一滴，配成混合液15 mL。

先注入試驗量5.0 mL，觀察5 min。若會陰部有麻木感及感覺消退感，無腰麻跡象等不良反應。在回抽無血液及腦脊液，將余10 mL注入。肛門部位手術觀察15 min，陰囊陰莖手術觀察30 min，麻醉完全。肛門會陰部手術，注藥一般不超過20 mL，以免發生毒性反應。

兒童麻醉時需配合全身麻醉，全麻藥物（氯胺酮）和骶麻藥物（利多卡因，4 mg/kg）均取最小量即可達到鎮靜、鎮痛、肌松目的［3］。對于需手術治療而不合作的小兒，不失為一種簡單、有效、安全的麻醉方法。

2　結 果

麻醉完全365例，占86.90%；麻醉有效但不完全22例，占5.24%；不能耐受需配合局麻藥完成者20例，占4.76%；麻醉無效13例，占3.10%，總有效率96.90%。

3　討 論

理想的麻醉首先要具備安全、易行、滿足手術要求。全麻、硬膜外麻醉、腰麻和鞍麻都可滿足手術的需要。但全身麻醉需要條件較高，須由麻醉師掌握，術后恢復慢，需監測生命體征，硬膜外麻醉、腰麻和鞍麻相對容易操作，但仍存在上述問題。局部浸潤麻醉需多點注射，患者痛苦大，且鎮痛不全，作用時間短，但容易掌握，是應用最廣泛的一種方法，此種麻醉要使括約肌充分松弛并達到手術要求，藥量勢必加大，但肛周血液循環豐富，易出現毒性反應，導致尿潴留，對肛周感染性疾病很可能招致感染進一步擴散，且術后止痛時間短［2］。

垂直骶管麻醉是在骶管麻醉的基礎上進行的優化，首先從藥物配比濃度及用量上改進，利多卡因與布比卡因有互相稀釋之功效，又能達到有效浸潤濃度，使藥量明顯減少，腎上腺素的加入既降低了毒性反應，又延長了麻醉時間。此麻醉方法既不會造成全脊麻也不會導致神經損傷，因骶裂孔內血管相對較少，較細，從而減少了麻藥的入血概率，對基本生理功能沒有影響或影響甚小［2］。垂直骶管阻滯麻醉與其他麻醉相比具有明顯的優點，與肛門局部浸潤麻醉相比，具有痛苦小、療效好、松弛比較完全、范圍廣泛，不易發生毒性反應（用量?。?。與蛛網膜下腔或鞍區麻醉相比，沒有發生全脊椎麻醉的危險，相對安全性大。垂直骶管阻滯麻醉操作簡便、安全、有效，無需專門麻醉師，可由手術醫師直接掌握。缺點是：骶管內有豐富的靜脈叢，穿刺時刺入血管或吸收過快，可發生毒性反應。術后尿潴留多見。如患者骶管畸形，穿刺點感染、穿刺困難或回抽有血液者，可改用局部麻醉、鞍區麻醉或硬膜外阻滯麻醉。老人、小兒肛腸疾病手術治療時，由于對麻醉藥物耐受性差，麻醉中易出現呼吸循環功能紊亂等情況。由于小兒不配合治療，常需配合全身麻醉，全身麻醉加骶管麻醉時，全麻藥物和骶麻藥物均取最小量，即可達到鎮靜、鎮痛、肌松目的［4］。

骶管裂孔中醫稱為腰俞穴，腰俞穴為奇經八脈中督脈經的腧穴，在此穴內注射麻醉藥物，可取得肛管會陰部良好的麻醉效果，其機制除麻醉藥物阻滯神經外，因針刺和穴位注射可以興奮多種感受器，產生針感信號，通過不同途徑到達脊髓和腦，產生誘發電位，這種誘發電位可以有明顯的抑制作用。針刺信號進入中樞后可以激發多種神經元的活動，釋放出多種神經介質，其中有止痛作用的5-羥色胺、內源性嗎啡樣物質的釋放起到了鎮痛作用。穴位注射通過藥物的緩解釋放還可以持續延長麻醉時間［5］。

與其他麻醉相比，垂直骶管阻滯麻醉具有明顯的優越性，用藥量少，毒性反應低，止痛效果佳，止痛時間長，術后并發癥少，安全可靠，簡便易行，值得推廣應用。

［1］吳在德.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008.

［2］付彥春，劉克輝.肛腸科手術5種麻醉方法的對比研究［J］.中國肛腸病雜志，2006，26（4）:43-44.

［3］沈翔.小兒骶管阻滯麻醉用藥方法的探討［J］.中國醫學創新，2012，5（36）:42-43.

［4］楊冬云，彭德.全身麻醉復合骶管麻醉在小兒肛腸手術中的應用［J］.中國肛腸病雜志，2007，27（2）:49.

［5］谷云飛.腰俞穴麻醉在痔上黏膜環形切除釘合術中的應用［J］.中國肛腸病雜志，2007，27（1）:40.

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1671-8194（2015）18-0157-02