口服脊髓灰質炎減毒活疫苗引起的脊髓灰質炎相關病例1例調查報告

孫桂艷

（山東省萊陽市疾病預防控制中心，山東 煙臺 265200）

口服脊髓灰質炎減毒活疫苗引起的脊髓灰質炎相關病例1例調查報告

孫桂艷

（山東省萊陽市疾病預防控制中心，山東 煙臺 265200）

口服脊髓灰質炎減毒活疫苗；脊髓灰質炎

2012年8月2日，萊陽市疾控中心接到AFP主動監測系統報告的1例AFP病例，2013年1月7日，由煙臺市疑似預防接種異常反應調查診斷專家組進行了調查診斷，經過充分討論得出如下結論：患兒右下肢遲緩性麻痹為疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎，屬于預防接種異常反應，現將病例調查處理情況報道如下。

1　發病及診治情況

患兒男性，2012年5月3日出生，系G2P1，胎齡39+6周，鎮疼分娩，產鉗助產娩出，屬足月順產，出生阿氏評分10分，父母非近親結婚。該兒童為散居兒童，既往身體健康，接種前無重大疾病病史、過敏史、亦無家族患病史和異常反應史。2012年7月28日在本鎮預防接種門診口服第一劑脊髓灰質炎減毒活疫苗（猴腎細胞），接種后留觀30 min，無異常表現后返回家中。整個過程符合《預防接種工作規范》要求。7月31日下午，該兒童出現發熱，體溫39.3 ℃，無寒戰及驚厥，無咳喘及吐瀉，于當晚就診于當地婦幼保健院，并收住院治療，入院診斷：發熱原因待查：①上呼吸道感染；②幼兒急疹？入院1 d后，患兒體溫漸恢復正常出現腹瀉，大便常規化驗大致正常。開始出現雙下肢肌張力差，雙下肢肌張力低，右側較左側明顯，右下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，左下肢Ⅲ級，雙膝腱反射（-），經治療無明顯好轉，于8月2日轉青島市婦女兒童醫院治療，入院后給予頭孢噻肟利巴韋林等藥物治療治療，患兒于8月16日好轉出院，出院診斷為：①右下肢馳緩性麻痹；②巨細胞病毒感染；③病毒性腦膜炎，后又分別于9月13日、14日、10月12日到省立醫院就診，檢查治療。雖經積極治療，右下肢仍殘留麻痹，目前兒童右下肢肌萎縮，肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ級，繼續做針灸等治療。

2　流行病學調查

2013年8月2日 ，萊陽市婦幼保健院將患兒作為AFP病例上報，萊陽市疾病預防控制中心于8月2日 對患者進行了流行病學調查，8月13日和8月14 日分別采集了患者2份合格大便標本，及時送山東省疾病預防控制中心進行檢測，結果檢出P3疫苗相關株。經調查患兒口服的脊髓灰質炎減毒活疫苗為中國醫學科學院醫學生物學研究所生產，由煙臺市疾控中心供應，疫苗渠道符合《疫苗流通和預防接種管理條例》要求，儲存和運輸過程符合《疫苗儲存和運輸管理規范》的要求，疫苗批號20110411-17，有效期為20130417，有批簽發合格證，外觀正常，保存于冷凍冰箱內，溫度為-20 ℃，接種劑量為1粒，服用方法為涼開水口服，接種操作規范，實施正確，符合《預防接種工作規范》的要求。截止2012年11月2日，該市共使用該批次脊髓灰質炎減毒疫苗10100劑次，無類似情況發生。2013年10月20日，山東省調查診斷專家組綜合分析受種者發病過程、診療過程、臨床輔助檢查情況，認為該兒童出現的右下肢麻痹與其7月28日接種的脊髓灰質炎減毒活疫苗有關，歸納依據如下：一是患兒接種脊髓灰質炎減毒活疫苗從購入、分發、貯存、運輸和接種操作過程，均符合國家《疫苗流通和預防接種管理條例》、《疫苗運輸和儲存工作規范》和《預防接種工作規范》中的相關要求。二是接種5 d后出現的發熱、肢體麻痹等臨床表現，與接種疫苗時間有高度關聯性和癥狀表現一致性。通過查閱相關資料和專家論證，判定該病例接種脊髓灰質炎減毒活疫苗所導致的右下肢弛緩性麻痹，為預防接種所引起的異常反應。與煙臺市疑似預防接種異常反應調查診斷專家組鑒定結論一致。

3　討 論

疫苗相關性脊髓灰質炎（VAPP）發生原因主要有以下幾方面原因：一是病毒變異，脊髓灰質炎減毒活疫苗（OPV）是通過猴腎上皮細胞與組織培養而獲得的，其理化、生物學和血清學性質都發生改變，不管其減毒程度如何，都仍保留了在猴脊髓內繁殖和破壞猴脊髓神經細胞的特性，即在一定程度上保留了病毒的致病性。二是毒株代次高，隨著減毒株的傳代次數增加，出現病毒神經毒力回升的現象，因而WHO規定：不使用傳代次數超過SO+2（Ⅲ型）或SO+3（Ⅰ型、Ⅱ型）的毒株生產疫苗。三是個體因素，免疫缺陷服用脊髓灰質炎減毒活疫苗（OPV）后，疫苗相關性脊髓灰質炎（VAPP）的發生率要比正常人高。如無丙種球蛋白血癥兒童服苗后，腸道不能產生分泌性抗體，亦缺乏循環抗體，病毒可長期在腸道內繁殖傳代，以致發生抗原性變異，毒力回升，成為致病株，引起麻痹。

國內外文獻表明，疫苗相關性脊髓灰質炎（VAPP）病例多為散發，男性居多，糞便分離病毒主要以Ⅲ型和Ⅱ、Ⅲ混合型為主，免疫缺陷和（或）肛門周圍膿腫可能是VAPP重要的危險因素，有免疫缺陷患兒發生 疫苗相關性脊髓灰質炎（VAPP）的危險是正常兒童的7000倍［1］。我國每年大約發生VAPP病例76～161例，服苗者VAPP發生概率為（0.15～1.59）/100萬，口服首粒脊髓灰質炎減毒活疫苗（OPV）發生VAPP的概率是其他劑次的5～11倍，為（0.98～17.89）/100萬［2］。本例為Ⅲ型疫苗株引起的VAPP，在本市屬于首例，接種預檢時該嬰兒健康狀況良好，未發現肛周膿腫或其他異常情況，至今仍未發現該患兒有免疫缺陷異常跡象，家長也不愿做其他免疫檢測。這就提示我們不能僅以肛周膿腫作為脊髓灰質炎疫苗接種禁忌證的參考，早產兒、低體質量兒、先天性心臟病等兒童，都可以建議接種滅活脊髓灰質炎疫苗，尤其是首劑次。另外既然口服首劑OPV發生概率高，建議國家是不是可以用IPV代替首劑OPV，以減少疫苗相關病例的發生率。

［1］劉大衛，孫美平，陳麗娟，等.北京市1989～2002年疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎病例的監測［J］.中國計劃免疫，2003，9（4）:201-204.

［2］倪政，張莉萍，吳燕，等.口服脊髓灰質炎疫苗引發的疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎 例［J］.中華臨床醫師雜志，2009，3（2）:337-339.

R186；R373.2+2

B

1671-8194（2015）18-0207-01