有機磷類中毒反跳現象的原因分析和臨床護理

楊桂茹

（白城中心醫院，吉林 白城 137000）

有機磷類中毒反跳現象的原因分析和臨床護理

楊桂茹

（白城中心醫院，吉林 白城 137000）

有機磷類；中毒；反跳現象；護理

有機磷類毒性較高，可經呼吸道、胃腸道、皮膚和黏膜迅速吸收入體內分布全身，有機磷類與膽堿酯酶迅速結合，形成磷脂化膽堿酯酶使之失效，在體內大量乙酰膽堿蓄積，出現一系列中毒癥狀而引起急性中毒。經過積極治療，在癥狀明顯緩解后的恢復期，病情突然急劇惡化，重新出現中毒癥狀而且比前加重，臨床上稱之為反跳，如不及時搶救可在短時間內死亡。所以，應注意分析有機磷類中毒反跳現象的產生原因、早期識別和臨床治療護理，通過嚴密觀察恢復期的患者的病情，并給予積極治療和精心護理，可以達到預防反跳死亡發生的目的。

1　反跳原因分析

有機磷中毒反跳現象發生的主要原因是由于毒物清除不徹底（即洗胃及皮膚清除毒物不徹底導致殘毒吸收在其中）及過早停藥。其次是有機磷在肝內逐漸代謝氧化增強了毒性。反跳的原因表現在以下幾個方面：

1.1殘留毒物繼續吸收：就診過遲或不恰當、洗胃不徹底和導瀉致胃腸殘留毒物繼續吸收。目前認為，殘毒吸收再中毒是發生反跳的一個主要原因。

1.2有機磷在肝內氧化：有機磷在肝內氧化成毒性更高的化學物質，隨膽汁排出而儲存在膽囊內，當進食或看見別人進食時，由于神經反射和食物直接刺激Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經小腸吸收入血而發生反跳［1］。

1.3阿托品應用不當：早期毒物未完全吸收，致應用阿托品后“假阿托品化”。由于醫護人員經驗不足，或觀察不仔細，對是否“阿托品化”判斷不準確，未隨病情需要加大阿托品量，反而快速減量或過早停藥，致反跳發生，反跳后再加大劑量往往療效很差［2］。

1.4輸液：短時間較大量輸液，稀釋了血中的活性膽堿酯酶，暫時降低了血中阿托品濃度，特別是輸入大量葡萄糖液后，體內乙酰膽堿的合成增加，膽堿酯酶活性降低，這亦是反跳的原因之一。

2　病情觀察與早期識別

臨床護士要密切觀察患者是否出現有機磷類中毒反跳的臨床表現，以便于早期采取治療和護理措施。

2.1毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、流延、出汗、支氣管痙攣、分泌物增多，呼吸困難，重型可發生肺水腫，甚至導致呼吸衰竭，由于胃腸道平滑肌痙攣，引起惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁。

2.2煙堿樣癥狀：肌纖維震顫，眼臉→顏面→全身抽搐。重者出現肌肉麻痹，如呼吸肌麻痹可致窒息死亡［3］。

2.3中樞神經系統癥狀：頭痛、頭暈、煩躁不安、驚厥、昏迷等，嚴重者可發生呼吸中樞衰竭。危險期每15～30 min測血壓、呼吸脈搏、瞳孔大小及肺部啰音、尿量等。

3　臨床護理

護理的關鍵是早期徹底洗胃和足量的阿托品化及一定的維持量。同時，對恢復期的患者更要嚴密觀察，精心護理，積極預防反跳死亡的發生。

3.1早期迅速徹底清除毒物：切斷毒源是防治反跳的關鍵，洗胃一要徹底、二要反復，具體是：選擇直徑不小于10 mm胃管，插管動作要輕柔嫻熟，神清者要先引吐，使胃徹底排空。證實胃管在胃中后，每次灌入量300～500 mL，隨即抽出胃灌注液，如此反復，洗胃液總量一般在1萬～2萬毫升，若確實插管困難或飽餐后服毒可在喉鏡下洗胃。服毒時間長，還應清潔灌腸或洗胃后灌入導瀉劑，皮膚中毒者要迅速去除污染衣服、鞋襪，淋浴或沖洗后更衣，有時還要剪去頭發及指甲。

3.2準確判斷阿托品化［4］：阿托品應用原則是早期、足量、反復、準確、迅速達到阿托品化。臨床上一經確診，應立即靜脈注射阿托品5～10 mg，因阿托品的半衰期是8 min，故每10～15 min重復靜脈注射一次，直到阿托品化。

阿托品化的觀察是醫護人員搶救有機磷中毒患者時的基本功。阿托品化的指征：瞳孔較前散大，不低于5 mm；口干、口唇顏色及皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/分）；肌震顫；膽堿酯酶上升。重度中毒者可有輕度躁動。在用藥過程中要做到：在觀察中用藥，在用藥中觀察。既要積極足量用藥，又要謹慎細致觀察，每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽診肺部啰音，以調整用藥劑量。當患者中毒表現基本消失，瞳孔不再縮小或有“阿托品化”表現后，即可減量或延長用藥時間。但不宜過早停藥，給予維持劑量治療。阿托品靜脈用藥1～4 min起效，8 min血藥濃度達峰值，10 min后才能觀察療效。

3.3并發癥的護理：在感染情況下，阿托品作用差，易出現反跳，常見的有呼吸道感染、泌尿道感染，病情嚴重的患者行持續導尿，極易發生感染。藥物毒性所致心肌損害、肝、腎損害、腦水腫、電解質紊亂，均易致反跳發生。治療過程中如出現反跳應及時做好氣管插管的準備，只要出現呼吸不規則，即應立即給予氣管插管。部分患者插管后，呼吸平穩，可不用呼吸機。持續應用呼吸機的患者，宜經常觀察有無自主呼吸，有自主呼吸者可試暫停呼吸機，時間長短視病情而定，亦可根據血氧飽和度來定。只要患者神志清，不管用呼吸機天數多少，搶救成功率幾乎100%，神志不清者搶救成功率極低。

防止腦水腫的護理。有機磷中毒反跳引起的昏迷，多數會發生腦水腫，腦水腫可能是毒物對神經組織的直接損壞及腦缺氧所致。護理應遵醫囑有效應用脫水劑消除腦水腫，頭部置冰袋降溫，可降低腦組織代謝率，提高腦組織對毒物和缺氧的耐受性。

3.4隨時觀察體溫變化：由于毒物刺激，肌肉震顫和強力收縮致產熱增加，大量阿托品的應用可使散熱障礙，均可使體溫升高［5］。在使用阿托品及膽堿酯酶復能劑過程中，要注意藥物不良反應，特別對阿托品化及其中毒表現和反跳先兆癥狀能夠區分。

3.5按時認真執行醫囑：保留胃管，要定時洗胃，洗出液體有無農藥味及時報告醫師，以便決定胃管保留時間。持續吸氧，神志不清時要定時吸痰。

3.6嚴格交接班：因中毒患者經搶救治療后癥狀明顯緩解的恢復期易出現病情突然變化，癥狀加重，故緩解后應繼續觀察3～5 d，注意反跳現象。

3.7保持各管路通暢：重癥患者最好選擇兩路靜脈輸液給藥，一路用于給解毒藥物，另一路用于補液或輸入其他藥物，并且用留置針穿刺，防止患者躁動時刺破血管，注意輸液速度，根據藥液性質及病情變化隨時調整。

3.8加強口腔及皮膚護理：預防感染是杜絕或減少反跳出現的措施之一。要保持口腔及皮膚清潔，防止褥瘡發生。對昏迷患者要做好口腔、皮膚清潔的護理，防止褥瘡發生，對神志不清者要定時吸痰，出現呼吸肌麻痹應及時報告醫師。吸痰時要注意消毒，避免交叉感染。

3.9控制補液速度：毒物對心肌的直接損害，誘發惡心、心律失常，患者感到心慌、心悸，補液要注意滴液速度避免過快而誘發肺水腫。

3.10加強心理護理：根據中毒的原因，做好相應的心理疏導工作，尤其是自殺性服毒患者，求生欲望不強烈，對治療護理不配合，常有再次輕生的念頭，所以護士要了解患者的服毒原因，加強與患者及其家屬的溝通，做好勸慰等心理護理工作，使其重新產生求生欲望，積極配合護理、治療。

目前，對反跳的發生原因和機制尚未明確，筆者主要依據臨床癥狀的演變狀況和反跳先兆癥狀來綜合判斷并進行護理。徹底洗胃是搶救急性重度有機磷農藥中毒的關鍵環節，洗胃要及時進行。有機磷中毒患者要注意觀察生命體征、病情變化，及時發現是否出現反跳現象，當發現后立即采取措施，如用藥、洗胃及保持管道、呼吸道暢通，及時清理呼吸道分泌物，控制補液速度，加強皮膚護理及開展心理護理等，通過及時發現和處理能有效挽救患者的生命。

［1］黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現代急性中毒診斷治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002.

［2］葉任高.內科學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2000.

［3］王庸晉.急救護理學［M］.上海:上海科學技術出版社，2001.

［4］陳移，喻秋娣.微量泵輸入阿托品救治急性有機磷中毒的護理［J］.護理學雜志，2000，15（6）:361.

［5］陸再英.內科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2004.

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1671-8194（2015）18-0225-02