四逆湯合苓桂術甘湯治療寒濕腰痛初探

陳志厚 鄭明鋒

（廣東省羅定市中醫院，527200）

寒濕腰痛是腰痛中的一種，患者多覺腰部肌肉、筋骨、關節重著痹痛，屈伸不利，難以轉側，并多隨年月增長呈進行性加重，每遇陰雨天氣或感受寒濕后加劇，而得溫則痛減。西醫學中多對應腰椎間盤突出癥、骨質疏松等病證屬寒濕外受或腎陽不足者。中醫學當屬“痹證”范疇，按《素問·痹論》中所述，其中寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。“凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱”。按宋代林億注：蟲作急，言筋骨拘急意；縱作舒緩解的描述，正合本病中遇寒則加劇，得溫則痛減的病癥表現特點。而在嶺南之地，本病的臨床表現則更多地偏向于著痹一證。

1.流行特點：寒濕腰痛在空間上多分布于南方土濕之地。南方之地河網密布，水氣充足，而受太陽輻射較多，氣候炎熱，水火交蒸，濕氣氤氳，人沐浴其中，自然易受其淫氣而感邪，為濕所困而成病。因此，嶺南地區因此病前來就診的患者往往表現出明顯的濕象，舌苔多見厚膩濕濁，腰重纏綿，如古人所述“腰重如帶五千錢”，難以轉側，痛苦不已。

而在時間分布上，寒濕腰痛證雖屬陰，然則多發于夏暑至秋初之間，正當長夏炎熱潮濕之時，這時與四時相較濕邪更甚。《素問·痹論》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”當長夏之季，遇炎熱之候，肌膚腠理疏松開泄，最易受邪，而此際濕氣尤盛，若當風受涼，寒濕夾雜，感之最易發病。故而寒濕腰痛的時空分布特點往往在空間上多見于南方諸省，時間上則多發于夏季暑濕盛行之時。

2.病因分析：寒濕腰痛屬“痹證”范疇。古人言痹者，一曰氣血經脈受邪而閉阻之象，一曰閉塞不通之病機。腰為腎之府，腰痛往往由腎傷而起，或由外邪，或由內傷。《素問·六元正紀大論》中述：“感于寒，則患者關節禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為病也”。可見寒濕腰痛多由寒濕傷腎所致，具體分析乃寒濕之氣由外而感，內著于腎，久而傷腎，或腎本不足，復感外邪，合而為病，歸納為“寒濕客內，腎陽不足”內外兩方面原因。

（1）腎陽不足：腎陽不足是大多數腰痛的內在原因，無論是外邪久客所傷，抑或是內傷復感外邪，或是兩者兼而有之，其中必見腎陽虧虛之機。《黃帝內經》言：“正氣存內，邪不可干”。寒性腰痛的患者必是體內正氣不充，元陽虛衰，方予淫邪入客于腎、阻滯交通而致腰痛之機會。而究其原因，亦不外乎內外兩方面。求之于內，則與患者的生活飲食習慣息息相關。臨床上所遇寒濕腰痛者，或平素多喜寒涼飲食，或暑日多貪涼飲冷，冷水洗浴，久致寒邪客里，脾腎陽虛（而脾虛易聚濕，亦可謂寒濕腰痛的原因之一）；或動輒進食苦寒之品，攻伐陽氣，久亦必致里陽不充，腎陽虛弱；再有不知內守，恣意縱欲，妄動真氣者，均是內傷腎陽的重要原因。求之于外，則與患者的起居作息相關。現代城市人的生活工作節奏快，工作壓力大，奔波求存，每每勞心傷神耗氣，久必傷及元陽，而且生活作息不規則，貪黑熬夜，甚則陰陽顛倒，亦是最易耗傷陽氣。而農村人同樣生活壓力大，長期長時間從事體力勞動，往往傷筋勞骨，勞力傷腎。故不論城市農村群體，多耗氣于外，再有不知持滿，不注重養生調攝，久必致元陽不充，腎陽不足。

另外，南方氣候炎熱，陽氣浮越于上而不下潛，陰氣沉降于下而不上濟，所謂水火不濟，陽無根養，因此南方之人往往多見陽浮于外，而日夜耗散者，腎陽則更易虛憊。

（2）寒濕客內，寒濕腰痛：顧名以寒邪、濕邪內客于腎，外著于腰府而起。關于寒濕，正如上文流行特點中分析所述，當機體陽氣不充之時，抗邪之力漸弱，外感寒邪的機會益多，平素不知保養，涉水勞作，貪涼飲冷，妄進苦寒，外露寒濕，均可致寒濕漸中于少陰，客留不出，阻滯交通而致痛。

應用四逆湯合苓桂術甘湯治療寒濕腰痛

針對上文所述寒濕腰痛的病因病機，采用四逆湯合苓桂術甘湯治療寒濕腰痛，治療18例，其中男12例，女6例，治愈13例，顯效3例，因用藥出現不良反應者0例，有效率達100%。由此可見，四逆湯合苓桂術甘湯治療寒濕腰痛確有療效。而本節將從方藥組成，引述古哲之見闡述其中機制。

首先，針對寒濕腰痛腎陽不足的內因，應用四逆湯，以炙甘草、干姜之輩可溫復中陽以養陽氣，加入藥力更強的附子溫壯陽氣，確可對癥治療腎陽不足之證。依《傷寒論》中有關四逆湯及甘草干姜湯的條文即可見。第39條曰：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽”。此中論述為傷寒誤治傷及里陽，仲圣用作溫復中陽，其中妙處重在溫復中陽以溫養一身之陽氣。《寒溫條辨》中評論此方“辛甘合用，專復胸中之陽氣，其夾食夾陰，面赤足冷，發熱喘嗽，腹痛便滑，內外合邪，難于發散，或寒冷傷胃，不便參術者，并宜服之，真胃虛挾寒之圣劑也”。而在同一條文中，尚有“若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之”一句，可見其中兩方傷陽實為所傷程度不一，更重者仲圣則用此方加入附子而成的四逆湯急救其陽氣而已。歷代醫家對四逆湯的論注多言以四逆為名，故可治陽氣不達，其效取溫助里陽，以使陽氣通達一身內外也。且論中更多關于四逆湯的論述皆是用治里陽虛衰，故四逆湯一方，實可溫復脾胃中陽而溫養一身之陽氣，在此用以治療寒濕腰痛，針對腎陽不足，無以通達，寒濕阻滯交通而致痛之證，力能溫助腎陽，通達陽氣，而且干姜甘草相配，能溫中復運，利于化濕，可謂對證又對因。

至于苓桂術甘湯之用，各家均知此方素有“天下化飲第一方”的美譽，故能治水濕之氣而致之病。《金匱要略·痙濕暍病》中有述：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此為濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”一說去芍，而書中去桂為筆誤，方成桂枝去芍加茯苓白術湯，以芍藥藥性收斂，不利祛濕，而桂枝一可取汗，二可通利，使上下通利故。而此中若取桂枝去芍加茯苓白術湯，則藥物組成是桂枝、生姜、大棗、甘草、茯苓、白術，與苓桂術甘湯僅差生姜、大棗兩藥。再有條文“風濕相搏，骨節煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。條文中點出此證由風濕所致，然其中當有寒邪的影響，《黃帝內經》所謂：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，而此方歷代醫家均用治風濕病中寒濕較盛之證。而觀其藥物組成：甘草、附子、白術、桂枝，與苓桂術甘湯亦僅差一味，且條文當中所述癥狀，正與寒濕腰痛中關節重著痹痛，屈伸不利，難以轉側等癥狀相合。由此可見，此處用苓桂術甘湯治療寒濕腰痛亦是有可考之處。

四逆湯與苓桂術甘湯兩方相合，其中亦有腎著湯的影子，由此可見，以四逆湯合苓桂術甘湯治療臨床上常見的寒濕腰痛是確實有理論依據的，也是有效的。臨床可用以治療骨傷脊柱科常見病，如腰椎間盤突出癥、骨質疏松癥等屬腎陽衰憊、寒濕內著者，是對中醫學的靈活運用，是對中醫學的弘揚和發揮，亦可見中醫學偉大寶庫在臨床上確有效用，應當大力弘揚。