小兒急性闌尾炎的臨床診治體會

陳曉明

（甘肅省天水市麥積區石佛鎮衛生院普外科，甘肅 天水 741028）

闌尾炎是兒童臨床上最常見的急腹癥之一[1]，由于小兒解剖免疫特點以及不能明確定位表達，給早期明確診斷帶來困難，如果患兒不能得到及時治療，會造成病情延誤，嚴重可危及生命，2010年1月至2014年6月我院收治的48例小兒急性闌尾炎患兒，臨床療效滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組48例小兒急性闌尾炎患兒，其中男性患兒29例，女性患兒19例；患兒年齡18個月～14歲，平均7.9歲，其中5歲以上38例，5歲以內10例；患兒從起病到確診時間4 h～5 d，平均38 h，48例患兒都表現有不同程度的腹痛，其中42患兒以右下腹痛為主；上呼吸道感染癥狀(咳嗽，咽痛)8例。惡心，嘔吐31例；發熱38例，體溫37.5～39.8 ℃；入院時體格檢查：右下腹壓痛48例，反跳痛41例。

1.2 實驗室檢查。血常規檢查：血象升高46例，WBC(10.0～27.0)×l09/L，平均16.5×l09/L，以中性粒細胞為主。48例患兒常規行B超檢查，均有急性闌尾炎的影像學表現：闌尾區異常管狀低回聲區(臘腸樣回聲)或低回聲包塊，闌尾直徑超過6 mm，合并有闌尾膿腫時，右下腹闌尾區可探及不規則低回聲包塊，邊界毛糙，部分內見糞石。

1.3 臨床診治方法：根據癥狀、體檢及輔助檢查，本組病例初診為急性闌尾炎，均采取手術治療，術前常規進行全面的檢查以及評估心、肺、肝、腎臟等器官的功能，糾正水、電解質的平衡紊亂。術前需要預防性應用抗生素控制感染，嚴格無菌操作原則，單純性和壞疽性的闌尾炎是施行切除闌尾的手術；對于化膿性闌尾炎施行闌尾切除、腹腔引流術；彌漫性的腹膜炎行闌尾切除，還要沖洗腹腔及放置引流管；若闌尾穿孔是局限性的腹膜炎只需行闌尾切除，不用沖洗腹腔，也可不放置引流管。術后常規應用抗生素二代頭孢、三代頭孢及甲硝唑二聯進行抗感染治療。

2 結 果

手術順利完成，術后病理提示，單純性闌尾炎3例，化膿性闌尾炎24例，壞疽性闌尾炎20例。術后發生切口感染6例，粘連性腸梗阻3例，全組患者住院7.65 d，平均(8.8±2.7)d，經治療所有患者都痊愈出院，無死亡病例。

3 討 論

小兒闌尾炎專科表現不典型，沒有典型的轉移性右下腹疼痛，以惡心、嘔吐、腹痛及較嚴重的中毒癥狀為主要表現，不同于成年人病例，病史詢問困難，查體不合作，不能正確述清腹痛性質及腹痛部位，導致醫師無法準確采集到重要的診斷信息，影響對病情的判斷，引起誤診，而且年齡越小，誤診率越高[2]。古云芝[3]報道小兒急性闌尾炎早期誤診率高達42%。

小兒闌尾壁薄，由于糞石嵌頓、闌尾扭轉或闌尾腔狹窄等病變造成梗阻發炎，加上大網膜發育不完善，炎癥發生特別是穿孔后易引發彌散性腹膜炎，有報道[4]3歲以下兒童在就診時往往已發生腹膜炎。同時闌尾動脈管徑相對較小、血供較差，在解剖上屬于終末動脈，闌尾腔內容物滯留時壓力升高，較短時間內造成闌尾管壁的血管受壓迫而發生缺血、壞死甚至穿孔，研究發現[5]學齡前兒童術前闌尾穿孔率高達30%～60%。

小兒闌尾炎病情發展快，全身中毒癥狀重[6]，并發癥多，易穿孔，一旦診斷明確，則應立即行手術治療，對于不能明確診斷的患兒，在抗感染對癥治療下密切觀察，患兒腹痛短期內不能得到緩解，則需要行剖腹探查手術；對于闌尾炎診斷明確的患兒可以取麥氏切口，操作簡便易行。對于診斷不明確或形成彌漫性腹膜炎的患兒則要行經右側腹直肌切口，行全面腹腔探查；手術過程中闌尾切除后關腹前及時更換手套器械，切口應用0.5%甲硝唑沖洗，可降低術后皮膚切口感染率，對于病程短、腹腔內污染輕，只要沖洗或擦拭徹底，可不放置腹腔引流管，腹腔內膿液較多、彌散性腹膜炎患兒則要根據情況放置腹腔引流管；闌尾炎或并發腹膜炎的患者50%以上為G-桿菌及厭氧菌混合感染[7]，因此需要常規應用氨芐青霉素、青霉素及甲硝唑，對中毒癥狀較重患者可選用頭孢或丁胺卡那霉素加甲硝唑。圍手術期注意糾正患兒脫水、酸中毒以及水電介質平衡紊亂。

[1] 金先慶.闌尾炎診治特點[J].中國實用外科雜志,1994,14(5):262.

[2] Huang CB,Yu HR,Hung GC,et a1.Clinical featuresand out come of appendicitis in children younger that three years of age U-t[J].ChangGung Med J,2001,24(1):27-33.

[3] 占云芝.小兒急性闌尾炎132例診斷與治療分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(5):1230.

[4] 張金哲.小兒闌尾炎[J].臨床小兒外科雜志,2002,1(5):349-351.

[5] 孫建華,曹麗芳.小兒急性闌尾炎的誤診分析[J].中國當代兒科雜志,2009,11(5):410-411.

[6] 王果,李振東.小兒外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2000:552.

[7] 金柏祥.小兒急性闌尾炎臨床診治問題[J].中國實用外科雜志,1989,9(7):368.