80例結核性腦膜炎的臨床分析

潘海云 陳俊林

（南通市第六人民醫(yī)院結核科，江蘇 南通 226011）

結核性腦膜炎（結腦）是由結核分枝桿菌侵犯腦膜而引起的非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒型肺結核及其他器官的結核，通常在發(fā)病后數(shù)周才發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)結腦起病急，腦膜炎刺激癥狀較明顯，但也有少部分患者起病隱匿，需完全依靠腦脊液檢查來診斷。結腦病程都較長，自愈者少，致殘或者病死率較高。近年來，隨著快速診斷技術的發(fā)展和高效抗結核藥物的應用，治愈率明顯提高[1]。本院近10年來收治80例結腦患者，就診治過程的經(jīng)驗和教訓進行總結，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：80例結腦患者均為2003年1月至2013年6月本院收治的患者。其中男46例，女34例，年齡2～80歲，平均年齡39.3歲，男女比例為1.35∶1，單純結核性腦膜炎22例，約占27.5%，有58例合并肺結核及（或）肺外結核，其中合并血行播散型肺結核者23例，合并胸膜炎（包括合并腹膜炎）10例。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，部分患者合并有呼吸系統(tǒng)癥狀和消化系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛胸悶、腹部脹痛不適等，有5例意識不清伴抽搐。

1.2 輔助檢查

1.2.1 常規(guī)檢查：所有患者均進行了以下項目檢查：結核菌純蛋白衍生物試驗，其中強陽性47例；血沉，其中血沉增快55例；血結核抗體測定，結果有59例陽性；胸片或胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)異常者52例；頭顱CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)明顯異常者17例。

1.2.2 細菌學或免疫學檢測：23例合并有肺結核患者痰涂片陽性者7例；近2年來對34例確診患者進行了結核感染T細胞斑點實驗，32例結果為有反應性。

1.2.3 腦脊液檢查：所有患者均進行了腦脊液檢查 外觀多為無色或微黃色；腦脊液壓力一般在180～300 mm H2O，其中6例腦脊液壓力高于200 mm H2O；腦脊液細胞數(shù)均高于正常水平，白細胞（100～500）×106/L為多見，病程短者分類多以淋巴細胞為主，病程長者呈混合細胞增多反應；腦脊液涂片均未找到抗酸桿菌，表現(xiàn)為蛋白質明顯升高，糖及氯化物值降低；大部分ADA值增高。

2 結 果

本組80例患者均根據(jù)病情及藥物耐受性，給其進行了規(guī)范合理的治療，結果好轉出院66例，死亡4例，自動出院10例。

3 討 論

結腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較常見的感染性疾病之一，病情遷延，致殘率、病死率較高，預后主要取決于能否得到盡早診治。在腦脊液中直接檢出抗酸桿菌以及采用常規(guī)的培養(yǎng)方法分離出分枝桿菌，被認為是結腦實驗室診斷的“金標準”[2]，但腦脊液病原學檢查陽性率很低，各種文獻報道差異較大[3-5]，一般認為涂片陽性率＜10%，培養(yǎng)陽性率10%～40%，且抗酸桿菌培養(yǎng)周期長，不能作為早期診斷的主要手段。統(tǒng)計表明本院結腦患者在確診前病程至少半個月，近一半患者病程在2個月以上，多是在綜合醫(yī)院首先就診，待抗感染、抗病毒等治療半月后因療效欠佳，再結合腰穿檢查后疑診結腦，轉到結核專科醫(yī)院進行進一步診治，往往錯過最佳的早期治療時機，影響預后。因此，結腦的早期診斷已成為臨床急待解決的難題。

結腦如果有較典型的臨床表現(xiàn)，診斷相對較易。但近年來，隨著生活條件改善、營養(yǎng)水平提高，不典型的結腦病例有逐年增多的趨勢[6]，表現(xiàn)為早期癥狀不典型、腦脊液改變不典型，致使較多的結腦病例被延誤診治。就本院這10余年結腦病例診治過程經(jīng)驗教訓并結合相關文獻[7-8]，筆者認為還是可以通過詳細詢問病史和仔細檢查來進行預判。①提高神經(jīng)內科、感染發(fā)熱科醫(yī)師的認識，增強責任心和敏感性。眾所周知，結核分支桿菌一次大量入血或少量結核菌短期內多次入血，循環(huán)系統(tǒng)不能及時有效清除結核菌，形成顯性的結核菌血癥并造成結核血行播散，其結果會出現(xiàn)血行播散型肺結核、結核性腦膜炎或腦結核等全身各系統(tǒng)結核病變。血行播散結核（顯性結核菌血癥）是一個特殊階段，主要表現(xiàn)為長期發(fā)熱，一般2～4周以上，受播散感染的靶器官或組織尚處于積累到質變的前期或初期病變階段，如果能對不明原因發(fā)熱患者盡早進行包括結核感染在內的篩查，例如行結核感染T細胞斑點實驗、血結核DNA、結核RNA、腦脊液ESAT-6或CFP10抗原等檢測[9-11]，往往能發(fā)現(xiàn)結核感染，盡快診斷結腦。筆者應用一些新技術對一些不明原因發(fā)熱、頭痛患者進行結核相關檢查，篩查出部分早期結腦患者，防止了結腦病情加重，爭取到最佳治療期，抬高了治愈率。②大部分結腦繼發(fā)于肺結核或肺外結核，因此對于既往有肺結核病史或曾經(jīng)與肺結核患者密切接觸者應提高警惕，對影像學發(fā)現(xiàn)存在肺部病變或肺外病變的頭痛、發(fā)熱、頻繁嘔吐患者，應高度懷疑該診斷，盡早做腰穿檢查和其他結核相關檢查。③重視耐藥結核病問題[12]，臨床發(fā)現(xiàn)部分結腦患者為耐藥或耐多藥病例，相關檢測指標提示結核但治療效果不佳，甚至懷疑結腦診斷是否正確，此時除明確患者用藥史，還應進行痰液、血液、腦脊液結核菌基因檢測以明確耐藥情況，及時調整治療方案。

總之，早期結腦患者如果能得到及時診治，腦脊液盡快恢復正常，預后良好。反之如果延誤診斷和治療，則腦膜炎癥可能累及腦實質、間腦、甚至腦橋及延髓，引起一系列意識障礙和精神癥狀，甚至因腦疝抑制呼吸中樞導致快速死亡。因此各級醫(yī)師應高度重視結腦危害，將不明原因發(fā)熱伴頭痛患者都視之為結腦懷疑對象，及時進行結核相關檢查，盡快明確診斷，將危害減小到最低程度。

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