淺述冠心病的中醫臨床辨治

李 蕾

（上海楊浦區五角場街道社區衛生服務中心，上海 200434）

冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是臨床最常見的心血管疾病之一，是冠狀動脈粥樣硬化病變而引起血管狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟病。主要包括心肌缺血，心絞痛及心肌梗死等病癥。冠心病的發病呈逐年上升的趨勢，常伴隨高脂血癥，糖尿病和高血壓等臨床病證。嚴重危害人民的身心健康。冠心病的發作常與季節變化、情緒激動體力活動增加、飲食、大量吸煙和飲酒等有關。現本文從中醫的角度對該病進行論述。冠心病屬于中醫的胸痹，心痛，真心痛。主要是由于年老體衰，正氣虧虛，臟腑功能損傷，陰陽氣血失調，加上七情內傷，飲食不節，寒冷刺激，胸陽不振，痰濁內生，使心脈瘀阻致病。其中，臟腑經絡氣血功能失調，人體陰平陽秘的平衡被破壞，是發病的內因。因此，冠心病是一個“本虛標實”之證。心、肝、脾、肺、腎五臟虛損是病之本，包括氣虛，陰虛，陽虛，和陽脫；氣滯，血瘀，痰濁，寒凝是病之標。標實本虛是冠心病的病機特點。

1 病因病機

心脈痹阻是本病的主要病機，現分述如下：①腎氣不足：年老體衰或久病腎虧，腎陽虛則不能溫煦脾陽而運化無能，以致營血虛少，脈道不充，血液流行不暢，以致心失所養；腎陰虛則不能滋養其他內臟之陰，陰虛火旺，熱灼津液為痰，痰熱上犯于心而發病。②氣滯血瘀：七情內傷，情志郁結，導致氣機不暢，氣為血帥，氣滯則血瘀，心脈失于通暢，以致心脈痹阻。③痰濁內阻：恣食膏粱厚味，損傷脾胃，助濕生熱。熱耗津液導致心脾氣虛，運化失常，轉化為痰濁脂液，氣血往來受阻，致使氣結血凝而發生胸痛。④寒凝血脈：寒邪內侵，凝于胸中，胸陽失展，以致心脈不通，故胸痛好發于冬季。寒則凝，氣不通，血不行，不通則痛。此外勞累、飲餐、飲酒，情志過極也與本病發病有關。勞則氣耗，心氣受損，運血無力，心脈瘀阻，飽餐或飲酒可導致胃氣壅滯、升降失司，濁氣上凌于心；情志過極，可耗散心神，導致氣血失和，血行不暢，心脈痹阻。總之，本病以心腎肝脾功能失調及氣血陰陽虛衰為本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標。本虛標實，心脈痹阻成病。心痹日久，痰瘀又可能互化；既是病因又是病理結果。血脈寒凝病程日久，郁而化熱，也致胸痹加劇。《金匱》有論：“陽微陰弦”，當“責其極虛也”。故痰瘀滯留，心脈痹阻，心失所養，不通則痛。

2 辨證分型及治則

2.1 心血瘀阻型。用活血化瘀法：適用于各種原因引起的血瘀證。血瘀不暢，心脈痹阻而致胸痛脅痛，痛有定處。舌質黯或有紫斑齒痕，脈弦或澀。治以血府逐瘀湯出入。本法多用于疾病早期，不僅能緩解疼痛，且能改善供血，保護心肌。鑒于血瘀與冠心病的密切關系，活血化瘀法已成為治療冠心病的重要方法而廣泛應用于臨床，并取得了顯著療效。

2.2 氣滯寒凝型。用宣痹通陽法：寒濕痰濁上乘陽位，痹阻心陽。表現為胸憋悶痛，煩躁，短氣少言，呃逆噯氣時作，不欲飲食。舌苔白膩，脈沉弦而澀。治以宣痹通陽，暢通心脈。方藥當歸四逆湯，蘇合香丸，心可舒片。適用于冠心病的氣滯寒凝，胸陽不振者。

2.3 痰濁痹阻型。①用芳香溫通法：痰濁痹阻胸脈，表現為胸悶喘憋，咳嗽痰多，甚則疼痛短氣少言，不欲飲食，舌苔白膩，脈沉弦而滑。治以芳香溫通，降氣化痰。方藥括樓薤白半夏湯合蘇合香丸出入。適用于冠心病心肺功能受損，芳香開竅，化痰宣痹止痛。②用調整脾胃法：食積不化，胸陽痹阻。表現為胸憋而悶，突發疼痛，腹脹拒按，惡心呃逆，嘈雜，大便粘臭。舌苔厚膩，脈弦滑。治以消食導滯，寬暢胸陽。此外脾胃虛弱也導致痰濁內生，健脾化痰宣痹也是治療之根本。方藥木香檳榔丸，補中益氣丸，血塞通片。也適用于冠心病癥狀緩解期的治療。

2.4 氣陰兩虛型。用益氣養陰法：冠心病氣陰不足，表現為胸痛隱隱，時作時止，口干汗出身熱，頭暈乏力。舌淡紅苔少，脈細數。治以益氣養陰通利心脈。方藥生脈飲，復方丹參滴丸和丹參飲加減。適用于冠心病氣陰兩虛者，癥狀緩解期的治療。

2.5 心腎陰虛，腎陽虛衰型。用補腎固本法：冠心病的發病部位在心，其病變根本責于腎。心腎陽虛可用苓桂術甘湯；心腎陰虛，可用左歸飲合丹參飲出入，陰陽兩虛可用桂甘龍牡湯治療。所以，治療冠心病補腎固本是十分重要的治療之法。

3 病案舉例

病案1：患者女性，62歲，主訴：反復心前區不適疼痛，自汗乏力6個月，伴雙下肢輕度浮腫加劇2 d；現病史：患者兩天前因外出受寒冷疲勞后，出現心前區憋悶疼痛，絞痛固定不移，持續10~15 min，心悸自汗，氣短乏力，雙下肢輕度浮腫。血壓輕度升高。有冠心病史，高血壓史。予以冠狀動脈造影示：冠狀動脈前降支閉塞。心肌酶譜相關指標呈陽性。診斷為急性心肌梗死。予以活血化瘀強心利尿藥物治療后病情好轉。此后類似又有反復，遂就診于中醫治療。予以活血化瘀通絡之通心絡膠囊及輔酶Q10膠囊，活血化瘀營養心肌，同時加中藥湯劑，全瓜蔞12 g，薤白12 g，制半夏15 g，枳實12 g，當歸15 g，川芎12 g，茯苓12 g，白術15 g，澤瀉12 g，葶藶子15 g，丹參15 g，三七粉3 g（沖服），服14劑后癥狀明顯改善，又加黃芪15 g，五味子15 g，浮小麥15 g，出汗明顯緩解。復查心電圖：陳舊性心肌梗死，心肌酶譜基本恢復正常。隨訪數月，病情穩定。

病案2：患者男性，72歲。主訴：反復胸悶胸痛1年，加劇3 d伴腰酸下肢浮腫，持續2 h。現病史：因勞累出現上述癥狀，并加劇。腰酸伴下肢浮腫。就診時查心電圖：急性前側壁，下壁心肌梗死。冠脈造影：前側壁98%閉塞。予以PCI術，植入支架1枚。術后，患者精神萎靡，胸悶氣促，胃納欠，四肢厥冷，腰痛。舌淡，舌底脈絡迂曲，脈沉滑。屬心腎陽虛，痰瘀內阻。予以中藥方藥治療，益氣溫陽，健脾化痰通絡。處方：人參15 g，當歸15 g，法半夏15 g，川芎15 g，熟地15 g，熟附子12 g，茯苓12 g，白術12 g，括樓12 g，竹茹12 g，炙甘草12 g。服7劑后，癥狀緩解，遂又加參桂膠囊每日3次，每次4粒。1個月后癥狀基本消失，病情穩定，隨訪半年，基本沒有復發。

4 討 論

病案1屬外感寒邪，陽虛寒凝，心腎陽虛；本虛標實，寒凝不能蒸化津液，形成痰濁，痰濁內盛。氣機運行不暢，形成心脈痹阻。予以活血化瘀中成藥通心絡膠囊，即人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍等組成，人參君藥，補益心氣，使氣旺血運；水蛭，全蝎用為臣藥，入絡活血，解痙通絡。全蝎是清代名醫葉天士治絡病的要藥。土鱉蟲逐瘀通絡，蜈蚣搜風剔絡，蟬蛻熄風止痙，赤芍散瘀行瘀，均為佐藥。冰片芳香通絡，引諸藥入絡，用為使藥。輔酶Q10膠囊為抗氧化劑，激活心肌細胞的能量和營養，二藥聯用，相輔益彰。中藥湯劑也是起到活血化瘀，溫陽利水的功效。病例2屬勞累后胸痹心痛，行PCI術后，心腎陽虛，痰瘀內阻。予以益氣溫陽，健脾化痰通絡之中藥湯劑，人參、附子益氣溫陽，熟地、茯苓、白術，溫腎健脾，括樓、竹茹化痰，當歸、川芎活血通絡，炙甘草調節心律，溫通心脈。再加參桂膠囊，軟化血管，化血栓，增強心臟功能，改善微循環。

總之，冠心病心絞痛和冠心病心肌梗死近似于中醫的心痛、胸痹；運用經方治療心痛、胸痹，歷史悠久。①心陽虛衰是冠心病心絞痛和急性心肌梗死的主要病理特征，冠心病、心絞痛和心肌梗死主要表現為心陽虛衰證，可用回陽救逆方治療。患者臨床常見心痛、胸悶、心悸、汗出、肢冷、面蒼白、大便溏薄、小便清長，嚴重者則出現昏厥，舌淡苔白，脈沉細弱，或結代，其表現與《傷寒論》少陰病的寒化證有相似之處。而少陰病的寒化證主要病機是陽虛陰盛，故治療方用四逆湯、白通湯、通脈四逆湯、真武湯等，方能“改善微循環，降低心臟后負荷”。①本虛標實是冠心病心絞痛和心肌梗死的主要病機。a.寒凝：冠心病心絞痛和急性心急梗死患者常出現心痛，陰寒凝之為何會導致心臟突然而痛，《內經》有“經脈流行不止，環周不休”，即寒邪客于脈中，阻塞血液流通，凝而不通則痛。《內經》雖兼論五臟，亦可說明本病與寒凝有關。故對“心痛徹背，背痛徹心”屬于陰寒痼結攻沖心背者，張仲景用烏頭赤石脂丸治療。b.痰阻：常見冠心病心絞痛和急性心急梗死患者出現咳喘、短氣、胸背痛，嚴重者不得平臥等癥，《金匱要略》記載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”即溫化痰飲，宣痹通陽之功；并又有“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”此方重在通陽散結下氣、豁痰滌ā降逆。c.血瘀：瘀血可致冠心病心絞痛急性心肌梗死患者心脈痹阻，其證候特點是病程長，經久難愈，心胸疼痛時發時止，痛引肩背內側臂，疼痛以刺痛為主，痛有定處，按之則疼痛益甚。可用經方血府逐瘀湯治之。冠心病標實不外乎寒凝、痰阻、血瘀；氣虛、氣陰兩虛、或氣脫，心腎陽虛皆屬本虛。本病病機就是本虛標實，只有辨清病機的虛實，才能對癥下藥，確保治療正確得法，收到良好療效。

此外，冠心病的保健也十分重要：①合理飲食，不要偏食，不宜過量，要控制膽固醇，高脂食物，同時要控制總熱量的攝入。②生活要有規律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養多種生活情趣。③身心愉快，保持情緒穩定，忌惱怒、驚恐，過度思慮以及過分情緒激動。④戒煙少酒，吸煙易造成心梗，中風。⑤勞逸結合，避免造成體力勞動或突然用力，飲食后劇烈運動。⑥適當進行體育鍛煉，身體狀況而宜。

綜上所述，冠心病是臨床常見的心血管疾病之一。本文所述的冠心病的病因病機及臨床辨證論治及相關治療的中醫方藥，都是在臨床實踐中總結的經驗及精華，在此可供同道在今后的臨床實踐中學習和進一步發展。