淺談急性腦梗死的中西醫治療護理進展

喬寶紅 劉 杰 許根榮 張辰浩 裴樹亮 劉 方 張英姿

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

淺談急性腦梗死的中西醫治療護理進展

喬寶紅 劉 杰 許根榮 張辰浩 裴樹亮 劉 方 張英姿

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

腦梗死是危害人類生命與健康的常見病和多發病，具有患病率高、致殘率高、復發率高的特點。在我國，急性腦梗死的患病率在逐年遞增，嚴重者生活不能自理，甚至喪失生活和工作能力，給患者、家庭及社會造成了極大的負擔與壓力。

急性腦梗死發生的高危因素

Adams H P等［1］認為高血壓是急性腦梗死的一項重要預測因素。高血壓危險分層越高的腦梗死患者血管病變越重，其自身調節能力也越差，從而更容易受損，因此臨床神經功能缺損程度就越重，其臨床療效也越差［2］。

王治琴［3］認為糖尿病并發腦血管疾病以腦梗死為主。糖尿病作為腦血管病變的危險因素之一，可增加腦血管病變發生率1.5～3倍，同時增加腦卒中復發率約2倍，病程5年以上的糖尿病患者腦動脈粥樣硬化發生率為70%。

脂質代謝紊亂主要通過引起動脈粥樣硬化，尤其是頸動脈的粥樣硬化而引起腦血管病。黃賈生等［4］對腦梗死患者和健康體檢者進行血脂檢查，結果腦梗死組患者血清中總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白B均比對照組高（P＜0.01），高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1比對照組降低（P＜0.01）。此外，高齡、心臟病、吸煙、卒中等病史及家族史也是急性腦梗死發病的危險因素。

急性腦梗死的后遺癥

急性腦梗死是由于腦部血流供應障礙，使局部腦組織發生不可逆損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死［5］。主要表現為偏癱、偏身感覺障礙、失語、認知障礙、體力不支、抽搐等。此時患者會產生強大的心理壓力，因未曾見過此病而產生極度恐懼緊張；因出現生活自理缺陷而產生焦慮；因本病的治療時間長、療效慢，易留后遺癥而發生悲觀、消極、自卑、抑郁，甚至自殺等負面情緒；因偏癱失語生活不能自理而變得情緒急躁，甚而發脾氣等，以致血壓升高而加重病情［6］。

急性腦梗死的治療

1.西醫治療：西醫學治療急性腦梗死有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、腦保護劑、擴容、降纖等多種治療方法，其中溶栓是經循證醫學證實的有效治療方法［7］，楊明秀等［8］認為超早期溶栓治療是目前較為有效的治療方法，重組組織型纖溶酶原激活物如注射用阿替普酶是較為有效的治療藥物。對于溶栓時間問題，馬壽民［9］引用多種文獻作為參考，如NINDS（the national instituer of neurologica disordersand stoke）中提出靜脈溶栓時間窗為3h；ATLANTIS（the alteplase thrombolysis for non interventional therapy in ischemic stroke）則設定靜脈溶栓時間窗為3～5 h；ECASS（the europe coperative acute stroke study）認為靜脈溶栓時間窗為6h。目前認為，頸動脈腦梗死靜脈溶栓治療的時間窗為3～6h；基底節動脈、大腦后循環的梗死和側支循環較好的前循環梗死可以適當延長時間窗。國內學者莊雷［10］認為在3～6h內溶栓治療是有效的。

動脈溶栓現多采用超選擇性血管內溶栓，與靜脈溶栓相比，動脈溶栓具有用藥劑量小、局部藥物濃度高和全身不良反應少的優點。但目前尚無證據表明動脈溶栓治療腦梗死的療效優于靜脈溶栓。

中國急性缺血性腦卒中診治指南對于溶栓的推薦意見較高：①對缺血性腦卒中發病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者，符合溶栓適應證者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。②發病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者。③可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級推薦，C級證據）。④發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據）。⑤發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據）。我科2011～2014年2月已成功溶栓63例，取得了一定的療效。對于護理而言，后期并發癥及康復階段的功能鍛煉是大家關注的重點，如何輔助患者進行康復、積極防治并發癥被廣泛討論、總結。近年來提出了卒中單元［11］，它是指腦血管病管理的新模式，是對腦血管病患者進行藥物治療、肢體康復、心理康復、語言訓練和健康教育，包含了治療、護理方面內容，很大程度上改善了急性腦梗死患者的生活質量。所以對于急性腦梗死患者，醫療上提倡早發現、早就診、早處理，而護理上仍停留在配合醫師臨床工作、遵醫囑執行的局限范疇，并未體現護理的優勢及重要性。

2.中醫治療：中醫學對于中風的治法有著獨特的理論經驗，總體上分為中藥和針灸兩種治法。

《素問·陰陽應象大論》中有“定其血氣，各守其鄉，血實者宜決之，氣虛者宜掣引之。”“疏其氣血，令其條達，而致和平。”張錫純認為：“固當滋補其血，尤以峻補其胸中宗氣，以助其血上行。”李東垣《脾胃論》中提出用天麻黃芪湯治療中風。《景岳全書》創補中益氣湯及歸脾湯，以治“本虛”。王清任根據“氣虛血瘀”理論，研制了補陽還五湯，應用至今。現代醫家多從“血、氣、風、痰”等方面論治，結合臨床研究，提出經驗及觀點，效果頗佳。

郭改會等［12］提出了益氣活血治法，陳紅霞等［13］進行補陽還五湯配合康復訓練對氣虛血瘀證腦梗死患者運動功能及日常生活活動能力恢復的效果評估，顯示患者治療后Fugl－Meyer運動功能評分及Bathel指數量表評分均高于治療前；治療組總有效率為80.9%，高于對照組。許海燕等［14］觀察78例患者肌力恢復及甲襞微循環總積分情況，結果治療后治療組總有效率92.3%，對照組74.3%，甲襞微循環總積分改善明顯。韓玉晶等［15］運用化痰益氣活血之法，觀察患者治療前后意識狀態、語言表達能力、患側上下肢活動功能、綜合功能等，結果顯示治療組總有效率為95.18%，明顯高于對照組的73.49%。辛麗華等［16］認為活血化瘀、行氣通絡應作為主要方法，林鈺久等［17］等檢索文獻及期刊，進行Meta分析，發現活血化瘀中藥復方組評分高于對照組。郭全等［18］通過實驗證實：化瘀平肝方與阿司匹林片聯用后，總有效率優于單用阿司匹林片，兩組治療12周后均可顯著改善血漿TXB2水平，且治療組的療效顯著優于后者。郝風玲等［19］觀察平肝熄風膠囊治療風火上擾型腦梗死急性期的療效，治療組臨床總有效率為90%，對照組總有效率為63%，治療組優于對照組；治療組治療后hs－CRP、FIB及D－二聚體明顯降低。由此可見，平肝熄風也是本病治療大法的一種。

中醫中藥治療中風效果顯著。同樣，針灸、推拿等特色中醫療法同樣收到了事半功倍的效果，被廣大患者所接受。中醫經絡學認為，穴位是經絡的組成部分，而經絡又是機體的重要組成部分。它是通表里、通上下的一個獨特系統，外與皮膚肌腠相連，內與五臟六腑相接，推拿人體穴位具有雙向調節作用；按摩穴位，可疏通經絡、通達氣血、調整陰陽。現代醫學研究發現，對穴位進行按摩，可促進神經系統和體液因子的調節作用［20］。

中醫護理學是中醫學中的重要組成部分，具有獨特的理論體系及操作技術，包括穴位按摩、拔罐、耳穴埋豆等，具有操作方便、適用范圍廣、見效快、費用低、易于普及等特點，對減輕患者痛苦、提高患者生活質量以及治療疑難病癥方面具有顯著的作用。蔡碧玉［21］通過研究發現，在常規治療的基礎上早期聯合應用中醫護理方法對腦梗死患者進行護理干預，可有效提高康復治療效果，改善患者預后。王瑛等［22］通過研究發現，需要降壓治療的初發腦梗死患者在常規治療的同時進行撫觸及穴位按摩后，其降壓效果明顯優于對照組，且血壓穩定，患者的頭痛、頭暈、煩躁不安等臨床癥狀明顯減輕，無由于操作帶來的不適感覺。促進神經系統和體液因子的調節作用，使阻力血管擴張而達到降壓作用。劉威［23］進行了腦梗死護理效果的對比實驗研究，結果配合穴位按摩的護理組恢復總有效率84.21%。對照組總有效率52.63%，治療組療效優于對照組（P＜0.05）。認為中醫護理干預聯合常規神經內科護理腦梗死效果顯著，值得推廣。王淑平［24］在分析腦梗死運動功能障礙患者康復效果的影響中發現，穴位按摩和體位鍛煉效果較佳，治療后觀察組的FMA評分要明顯高于對照組。穴位按摩除對急性腦梗死患者的肢體功能恢復有所幫助外，還可以緩解患者精神狀態，姚秋麗等［25］研究了合并抑郁傾向的腦梗死患者，治療組經過穴位按摩2周后，對比干預前、相應時間點對照組的抑郁自評量表（SDS）均較低。王芳等［26］對急性腦梗死患者的神經功能缺損、ADL等方面進行評價，結果發現1個月后康復組在神經功能缺損、日常生活能力（ADL）等方面明顯優于對照組（P＜0.01）。

王敏［27］認為辨證施護是目前中醫護理技術發展困難的主要原因之一。對于中醫護理技術開展情況，王俊杰等［28］對17家中醫院612名護理人員進行調查分析，發現中醫護理技術總體開展情況不夠普及，尤其穴位按摩法應用較少。

由此可見，對于一個疾病的治療，護理與醫療均有舉足輕重的作用。隨著中醫醫療體系的發展，對醫療技術、護理工作各方面的要求越來越高，如何能更好地服務于患者、更好地發揮中醫特色是大家關心和不斷探索的問題。

傳統中醫護理技術大多應用于普通病房，所選疾病的施護也相對較輕。針對我科常見的危急重癥，僅僅采用常規的西醫學護理模式已不能滿足患者的需求，如何能更好地發揮傳統醫學的特長，融入中醫護理技術，值得深入思考及探索。

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［28］王俊杰，汪麗娟，邊雪梅 .中醫護理技術優勢與展望［J］.中醫藥管理雜志，2009，17（7）：589－591.

2014－12－11）

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