A型肉毒素注射后石膏固定治療腦性癱瘓尖足的臨床觀察

樵 成，閆江濤，倪創社，張自強，閆炳蒼

(陜西中醫學院附屬西安中醫腦病醫院，陜西 西安 710032)

A型肉毒素注射后石膏固定治療腦性癱瘓尖足的臨床觀察

樵 成，閆江濤，倪創社，張自強，閆炳蒼

(陜西中醫學院附屬西安中醫腦病醫院，陜西 西安 710032)

目的 觀察肉毒素注射后石膏固定小兒腦性癱瘓尖足的臨床效果。方法 選取陜西中醫學院附屬西安中醫腦病醫院住院伴有尖足的腦癱患兒52例，隨機分為兩組。實驗組患兒在進行綜合康復治療的基礎上進行肉毒素注射后配合石膏固定，對照組在進行綜合康復治療的基礎上進行佩戴支具矯正，比較兩組患兒治療前后(治療3個月)尖足的改善情況。結果 治療組雙下肢肌張力較對照組降低(t=4.231，P<0.05)；治療組治療后足背屈角較對照組改善(t=3.324，P<0.05)；治療組肢體粗大運動評定的D、E評分改善程度均高于對照組(t值分別為4.312和3.294，均P<0.05。結論 A型肉毒素注射后石膏固定配合康復治療可以有效降低患兒小腿三頭肌的肌張力，改善尖足，有助于提高運動功能，縮短治療時間。

A型肉毒素注射；石膏固定；腦性癱瘓；尖足

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)是小兒時期常見的一種傷殘情況，是出生前、出生時及出生后腦發育早期各種原因所致的非進行性腦損傷，主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常[1]。痙攣型腦癱患兒是小兒腦癱中最常見的證型，約占60%～70%[2]。目前在臨床治療中主要以綜合康復治療為主，在康復治療的基礎上佩戴支具輔助治療，治療時間較長，療效較慢。本研究觀察A型肉毒素注射后石膏固定配合綜合康復治療改善小兒腦癱尖足的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陜西中醫學院附屬西安中醫腦病醫院2013年6月至2014年12月期間有明顯尖足的住院腦癱患兒共52例，年齡1～7歲。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒監護人知情并簽署知情同意書。采用數字表法將患兒隨機分為兩組，每組26例，其中觀察組平均年齡(3.48±1.43)歲，肌張力評分(3.56±0.19)，對照組平均年齡(3.28±1.55)歲，肌張力評分(3.51±0.21)；兩組一般資料比較均無顯著性差異(t值分別為0.172、0.901，均P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①能理解簡單的指令；②能獨站或行走；③小腿三頭肌肌張力通過改良的Ashworth評分(MAS)[3]分級≥2級；④有尖足；⑤未經A型肉毒素注射及外科手術治療。

排除標準：對A型肉毒素過敏、嚴重智能障礙、先天性心臟病、肌張力不穩定及有肝腎功能不全者。

1.3 治療方法

兩組患兒均采用推拿、運動訓練等綜合康復治療，實驗組在康復治療基礎上用A型肉毒素進行小腿三頭肌肌腹盲法注射。注射時結合患兒體質、痙攣程度決定其劑量及注射點位，并采用“反向牽拉指壓定位法”：小兒取俯臥位暴露雙下肢，助手沿小腿三頭肌長軸反向牽拉靶肌并誘發肌張力增高，治療者觸摸按壓痙攣肌肌腹，在痙攣最明顯的肌腹部定點注射，注射時對靶肌肉進行分層注射，每個位點不超過10IU，不少于5IU，每個位點容量0.2mL，注射總量不超過5μg/kg。注射完畢后留患兒于治療室嚴密觀察1h，無異常后返回病房休息。于A型肉毒素注射3天后，用石膏固定雙下肢于功能位，特別是保證踝關節于功能位，密切觀察患兒雙下肢的血液循環、皮膚磨損等情況，1周后取下石膏，查看注射部位及各關節情況，無異常后繼續2次石膏固定。固定1個月后取下石膏，繼續加強功能訓練。對照組在康復治療基礎上給予矯形支具協助治療。

1.4 評定標準

兩組患兒均治療3個月，進行治療前后肌張力(MAS)及肢體粗大運動評定(GMFM)，觀察兩組患兒治療前后的變化。①觀察兩組患兒治療3個月后與治療前下肢的MAS：將MAS分級為0、1級、1+級、2級、3級和4級，分別量化為0、1、1.5、2、3、4分，分值越高，痙攣程度越高；②采用關節測量尺(F-JDC角度尺)測量患兒伸膝踝關節背屈度：測量足從中立位開始測背曲的角度；③肢體粗大運動功能評定：兩組患兒在治療前及治療后，分別應用粗大運動功能評定量表的D項(站立，總分39分)和E項(走跑跳，總分72分)評分，比較粗大運動改善情況[3-4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.00統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗；以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后雙下肢肌張力的改善情況比較

治療前，治療組及對照組患兒雙下肢肌張力無明顯差異。比較兩組患兒治療前后肌張力改善情況(ΔMAS=治療后肌張力-治療前肌張力)，結果顯示：治療組雙下肢肌張力較對照組明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒治療前后從中立位測量足背屈角度的變化情況比較

如圖3所示，在AB延長線上截取BE=c-a，則AE=c；連接DE，交BC于點F，過B作BG∥DE，交AD于點G；過E、G分別作EH∥AD，GH∥AB，交于點H；再分別將GH與DE、BC的交點記作I、J.把△DFC平移到△IEH的位置，把△GID平移到△BEF的位置，則矩形ABCD被剪拼轉化為邊長分別為的矩形AEHG.

兩組患兒治療前后分別采用F-JDC角度尺測量足背屈角，比較兩組患兒治療前后足背屈角的改善情況(Δ足背屈角度=治療后足背屈角度-治療前足背屈角度)，治療組治療后足背屈角較對照組明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒治療前后站立、走、跑、跳等粗大運動改善情況

兩組患兒治療前后分別進行了GMFM的D、E區評分，并比較治療組及對照組兩組患兒治療前后GMFM的D、E評分改善情況(ΔD、E評分改善=治療后D、E評分-治療前D、E評分)，結果顯示：治療組GMFM的D、E評分改善程度均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

痙攣型腦癱是腦癱患兒各型中最常見的一種證型，而臨床多見患兒雙下肢肌張力增高明顯，其中小腿三頭肌肌張力增高后，患兒出現尖足等畸形，直接影響患兒的運動功能。針對尖足腦癱患兒的治療，目前較常用的方法是藥物口服、綜合康復治療等，往往起效較慢，手術治療起效快，但很多因手術損傷較大而不易接受，因此本研究選用A型肉毒素注射后石膏固定治療腦性癱瘓尖足，通過雙下肢肌張力評定、足背屈角測量及粗大運動評分比較，觀察該療法在改善腦癱患兒尖足情況的療效。

3.1 短期內A型肉毒素治療能降低小腿三頭肌肌張力，改善尖足

本研究發現，在給予A型肉毒治療前，兩組患兒的肌張力無明顯差異，治療3月后，治療組患兒肌張力明顯降低，足背屈明顯改善，站立、走、跑、跳等粗大運動改善明顯(P<0.05)。說明A型肉毒素在治療痙攣型腦癱患兒尖足方面具有較好的臨床效果，值得進一步推廣和應用。A型肉毒素降低肌張力的機制：由于A型肉毒素是乙酰膽堿突觸間隙量子式釋放抑制，阻斷了有效性神經-肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經支配，臨床則表現為肌肉弛緩性癱，即所謂的肌肉“化學性去神經支配”[5-6]。有資料顯示，A型肉毒素有效作用時間一般為3～6個月，在此期間進行積極、充分的康復功能訓練是提高運動功能的關鍵[7]，其注射治療本身不能提高CP患兒的運動功能，但由于能快速、有效地緩解肌肉痙攣，使康復訓練更易于進行。因此A型肉毒素局部注射能緩解小腿三頭肌痙攣，治療尖足，改善步態，促進正常行走，最大限度提高運動功能[8]。尖足患兒長期小腿三頭肌肌張力增高，跟腱等肌腱均有不同程度的攣縮，所以在肉毒素注射治療的同時配合石膏固定治療，石膏固定是治療腦癱兒合并癥的一種手段，主要目的是為了糾正攣縮，恢復關節功能，是讓物理治療更容易進行，更有效的一種方法[3]。

3.2 積極進行綜合康復治療，改善患兒運動功能

有報道證實，A型肉毒素治療必須與其他傳統的康復方法相結合才能獲得更好的治療效果[7]。所以在進行肉毒素注射治療的同時，應積極進行必要的綜合康復訓練。因肉毒素的有效作用時間是3～6個月，所以通過肉毒素降低其肌張力、石膏固定改善跟腱的攣縮并鞏固肉毒素的臨床效果，為臨床綜合康復治療奠定了基礎，臨床治療時必須將肉毒素注射治療、石膏固定治療、綜合康復治療有機的結合在一起，才能較快的改善腦癱患兒的尖足，有效的改善患兒運動功能，提高其生活質量。這項技術通過臨床驗證，得到治療安全、療效滿意的評價。

[2]李湘云,宋宗先,栗艷芳.小兒腦性癱瘓臨床特征分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(4):13-15.

[3]林波, 謝鴻翔, 劉楠, 等. 肉毒素治療腦癱患兒小腿三頭肌痙攣的療效觀察[J].中國康復,2013, 28(5):370-371.

[4]李小萍.步態訓練在腦癱下肢功能康復訓練中的應用分析[J].當代醫學,2013,19(1):121-122.

[5]Knuepfer S, Juenemann K P.Experience with botulinum toxin type A in the treatment of neurogenic detrusor overactivity in clinical practice[J].Ther Adv Urol, 2014,6(1):34-42.

[6]Foley N, Pereira S, Salter K,etal.Treatment with botulinum toxin improves upper-extremity function post stroke: a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2013,94(5):977-989.

[7]王秋,羅蓉,李娜,等. 系列石膏治療痙攣型腦癱患兒馬蹄足49例臨床分析[J].四川醫學,2010,31(3):301-302.

[8]郭春光, 顏華, 張惠佳, 等. A 型肉毒毒素配合綜合康復訓練治療痙攣型雙癱腦癱患兒的療效觀察[J]. 中國康復醫學雜志, 2011, 26(8): 774-776.

[專業責任編輯：史曉薇]

Clinical observation of plaster fixation after type A botulinum toxin injection for treatment of cerebral palsy complicated with sharp foot

QIAO Cheng, YAN Jiang-tao, NI Chuang-she, ZHANG Zi-qiang,YAN Bing-cang

(Xi’anTCMBrainDiseaseHospitalAffiliatedtoShaanxiUniversityofTCM,ShaanxiXi’an710032,China)

Objective To observe the clinical effect of plaster fixation after type A botulinum toxin injection on children with cerebral palsy (CP) complicated with sharp foot. Methods Fifty-two children with CP complicated with sharp foot visiting Xi’an TCM Brain Disease Hospital Affiliated to Shaanxi University of TCM were selected and randomly divided into two groups. In experimental group plaster fixation was given after type A botulinum toxin injection based on comprehensive rehabilitation, while control group accepted orthosis correction on the basis of comprehensive rehabilitation. The improvement of sharp foot was compared between two groups before and after treatment (3 months). Results In the experimental group, the lower limbs muscle tension was lower than in the control group (t=4.231,P<0.05), and dorsiflexion angle after treatment was improved (t=3.324,P<0.05). In the experimental group, improvement on D and E score was more significant than that in the control group (tvalue was 4.312 and 3.294, respectively, bothP<0.05).Conclusion Plaster fixation after type A botulinum toxin injection based on rehabilitation therapy can effectively reduce triceps muscle tension in children and improve the manifestation of sharp foot, so that motor function is improved and treatment time is shortened.

type A botulinum toxin injection; plaster fixation; cerebral palsy (CP); sharp foot

2015-03-11

樵 成(1980-)，男，主治醫師，主要從事小兒腦癱診治工作。

閆炳蒼，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.068

R748

A

1673-5293(2015)04-0848-03