子宮靜脈內平滑肌瘤病臨床病理觀察

梁 華，宮惠琳，張冠軍，張 嬌，楊 喆

(西安交通大學第一附屬醫院病理科，陜西 西安 710061)

子宮靜脈內平滑肌瘤病臨床病理觀察

梁 華，宮惠琳，張冠軍，張 嬌，楊 喆

(西安交通大學第一附屬醫院病理科，陜西 西安 710061)

目的 探討子宮靜脈內平滑肌瘤病(IVL)的臨床病理、免疫表型及生物學行為特點。方法 回顧分析在西安交通大學第一附屬醫院就診的3例IVL的臨床及病理資料，利用免疫組化方法檢測其免疫表型特征。結果 術前無確診病例，1例行全子宮切除術，2例行全子宮加雙附件切除術。肉眼呈多結節狀或蠕蟲樣的子宮肌層生長方式，鏡下見良性的平滑肌瘤出現在有內皮細胞襯覆的靜脈管腔內。免疫組化結果脈管內、外腫瘤細胞Vimtin、Desmin、平滑肌肌動蛋白(SMA)、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陽性，脈管內皮細胞CD34、CD31表達陽性。結論 IVL是一類表現為良性卻具有惡性腫瘤生物學特性的罕見腫瘤，有遠期復發傾向。術前診斷率低，確診主要依靠病理檢查，術后需長期密切隨訪。

子宮腫瘤；靜脈內平滑肌瘤病；多發性平滑肌瘤；病理；免疫組化

子宮靜脈內平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是子宮平滑肌腫瘤中少見的種類，常合并多發性平滑肌瘤結節，病理形態學表現與普通型平滑肌瘤相同，但其生物學行為類似惡性腫瘤，具有轉移和浸潤生長的特性，可以生長在盆腔靜脈和下腔靜脈，甚至出現在右側心臟處。文獻多為個案報道或小樣本病例，本文收集確診的3例IVL，結合文獻對其臨床特點、病理診斷、免組標記及鑒別診斷等進行復習，旨在提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 材料

收集于西安交通大學第一附屬醫院2009年1月至2014年12月確診的IVL3例的臨床資料，跟蹤隨訪患者，并進行免疫組化表型檢測。

1.2 方法

選取腫瘤中心、交界、周圍、內膜等組織，常規石蠟切片，HE染色。免疫組化染色采用Envision二步法，DAB顯色。所用抗體Vimtin為中杉公司產品，角蛋白(CK)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、Desmin、CD34、CD31、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、CD10、D2-40、S100、CD99，Ki67為邁新公司產品。

2 結果

2.1 臨床資料

病例1：患者為42歲女性，體檢時發現子宮肌瘤，術前B超檢查提示子宮肌層可見多個大小不等低回聲區，最大者為7cm×6cm×5cm，診斷為子宮多發性平滑肌瘤。術中見子宮如孕3個月大小，宮底見一直徑6cm瘤結，右側闊韌帶近宮頸處可見3個結節，直徑分別為1cm、3cm、5cm。行術中冰凍提示為靜脈內平滑肌瘤病，子宮內膜間質肉瘤不除外。行全子宮+雙側輸卵管切除術。

病例2：患者為45歲女性，以陰道不規則出血伴下腹脹痛5個月之主訴入院，術前B超檢查提示子宮內可見多個大小不等低回聲區，最大直徑5cm。診斷為多發性平滑肌瘤。術中見子宮如孕2個月大小，子宮前后壁可見多個結節樣突起，直徑為0.8～5cm，行全子宮切除術。

病例3：患者為48歲女性，以陰道不規則出血2個月之主訴入院，術前B超檢查提示子宮內可見多個大小不等低回聲區，直徑1.5～12cm，邊界清，形態規則，右側輸卵管系膜區可見一低回聲區，直徑2.5cm，診斷為子宮多發性平滑肌瘤。術中見子宮如孕5個月大小，形態飽滿，右側宮角可見多個結節樣突起，直徑分別為1.5～5cm。行術中冰凍提示為多發性富細胞性平滑肌瘤。行全子宮+右側附件切除術。

以上病例均已婚已育。常規10%福爾馬林固定標本送病理檢查。

2.2 病理檢查

2.2.1 巨檢

病例1：子宮肌壁間可見大小不等瘤結8枚，直徑0.6～6cm，灰白色，質細膩，并在肌層靜脈內呈蠕蟲樣穿行(見圖1)，蔓延至右宮旁闊韌帶組織靜脈內，腫物與血管壁易分離。

病例2：子宮表面見多個腫物突出于漿膜面，切開子宮，漿膜下、肌壁間可見瘤結5枚，直徑0.5～5cm，灰白色編織狀，質韌，并于肌壁內可見直徑0.4～0.8cm大小的灰白色結節散在分布，結節易剝出，剝出后見光滑壁腔。

病例3：子宮右后壁肌壁間見一直徑13cm瘤結，右側壁漿膜下可見瘤結4枚，直徑1.5～3cm，并在肌壁間靜脈內呈蠕蟲樣穿行且蔓延至右輸卵管系膜靜脈內，腫物與血管壁易分離，剝除后可見光滑管腔。

2.2.2 鏡下改變

本文3例腫瘤均由增生的梭形平滑肌細胞組成，呈束狀或編織狀排列，瘤細胞形態大小一致，無異型性，其中病例3細胞較豐富，核分裂像為2個/10個高倍視野；靜脈腔內腫瘤細胞呈結節狀分布，瘤結周圍可見裂隙狀結構(見圖2)，細胞與靜脈外平滑肌瘤細胞相似，未見核分裂像，腫瘤表面或脈管腔襯有單層扁平內皮細胞(見圖3)，間質均可見散在分布的厚壁小血管，其中病例1和病例2間質粘液樣及玻璃樣變性區域易見。

2.3 免疫組化

本資料3例靜脈血管內、外平滑肌瘤細胞Vim、SMA、Desmin均呈陽性(見圖4)，2例腫瘤細胞ER、PR陽性(見圖5)，1例PR陽性、ER陰性，而脈管內皮細胞ER、PR陰性，脈管內皮細胞及覆蓋于腫瘤表面扁平內皮細胞CD34、CD31均呈陽性(見圖6)，而梭形瘤細胞CK、CD10、S100、CD99及脈管內皮細胞D2-40均呈陰性。Ki67表達指數為5%～8%。

2.4 病理診斷

本資料中3例均為IVL。

2.5 隨訪情況

本資料中3例IVL患者隨訪6～52個月均未見復發，患者狀態尚可，仍在隨訪中。

Fig.1 Multiple nodules were seen in the wall of uterus, and some were wormlike

圖3 腫瘤由大小形態一致的梭形平滑肌細胞呈漩渦狀排列組成，表面被覆扁平上皮細胞，周圍可見裂隙狀結構(HE 100×)

Fig.3 The tumor was composed of a whirlpool arrangement of spindle cells with uniform size, coated with flat epithelial cells, and fissure structure was seen around the tumor (HE 100×)

3 討論

3.1 子宮靜脈內平滑肌瘤病的性質及起源

IVL是一類少見的平滑肌腫瘤，形態學上表現為血管內良性的平滑肌組織增生，但生物學行為類似惡性腫瘤。1896年由Birsh-Hirsehfeld首先描述，直到1975年才由Norris等對14例臨床和病理特點進行了系統的回顧性分析。以后文獻陸續對其臨床特點、病理組織學、免疫學表型、分子遺傳學和生物學行為等有了較為詳細的研究報道，到目前為止，Pubmed收錄文獻超過400例。自1907年Durck報道了首例侵入心臟的IVL后，近年來國內外關于IVL累及下腔靜脈和右心房的報道逐漸增加[1-4]。關于IVL的起源還不甚清楚，最初認為該病變起源于血管平滑肌，目前多數學者認為該病變與普通型子宮平滑肌瘤有關，常與子宮平滑肌瘤共存。Dal等(2003年)細胞遺傳學分析認為IVL可能起源于具有t(12;14)(q15;q24)的平滑肌瘤。通過免疫組化染色研究顯示，脈管內皮細胞ER、PR陰性，而脈管內腫瘤細胞ER、PR陽性，進一步證實了IVL起源于子宮，本研究結果與上述報道類似，支持IVL的發生可能由已存在的子宮平滑肌瘤浸潤脈管所致[5-6]。

3.2 子宮靜脈內平滑肌瘤病的臨床特征

典型的IVL見于晚期育齡婦女，平均年齡在40～50歲，30歲以下很少見。臨床癥狀主要取決于腫瘤生長的部位和范圍，如果主要累及盆腔，可以出現盆腔疼痛或陰道流血，累及腔靜脈時可能出現昏厥或呼吸困難[7]。IVL累及下腔靜脈和右心房，大約10%的患者出現心臟癥狀，嚴重的可以引起猝死[8]。查體可發現子宮增大，影像學檢查容易漏診，常診斷為子宮多發性平滑肌瘤或腺肌癥。

3.3 子宮靜脈內平滑肌瘤病的病理特征

3.3.1 肉眼特征

子宮呈不規則增大，常合并多發性平滑肌瘤結節，在子宮壁、宮旁闊韌帶內、卵巢或其它靜脈內可見呈蠕蟲樣或結節狀生長的腫物，腫瘤組織與血管壁間可見腔隙，易分離和剝出。腫物切面一般呈灰白色，質地軟硬不等。IVL特征性的大體形態對診斷非常重要，尤其在術中冰凍對臨床和病理醫生均有關鍵的提示作用。

3.3.2 光鏡特征

IVL最重要的組織學特征是在子宮內外各級靜脈腔內見到由良性平滑肌樣梭形細胞組成的瘤栓，腫瘤細胞大小形態一致，核分裂象少見，<2個/10個高倍視野[9]，腫物與周圍有明顯的腔隙，腫瘤表面或周圍血管腔表面覆蓋一層扁平內皮細胞。腫瘤內可見大量小的厚壁血管，常伴水樣變、玻璃樣變或黏液樣變。大多數平滑肌腫瘤的亞型都可在靜脈內平滑肌瘤病中見到，包括富于細胞性、非典型性、上皮樣、透明細胞性或脂肪平滑肌瘤[7]。偶爾還出現少量子宮內膜成分。

3.4 子宮靜脈內平滑肌瘤病的免疫組化結果

IVL的免疫組化與平滑肌瘤表達相同，梭形瘤細胞表達Vimentin、SMA、Desmin、Caldesmon、ER、PR常常表達，CK可有一定程度的表達，CD10等可能出現局灶表達，不表達上皮膜抗原(EMA)。腫瘤表面及靜脈血管內皮CD34、CD31陽性，D2-40陰性。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 與子宮良性平滑肌瘤鑒別

IVL要與子宮富血管平滑肌瘤鑒別，IVL有特征性蠕蟲樣或蚯蚓狀外觀，混有多發性平滑肌瘤時要仔細檢查子宮標本和多切面取材以防漏診。周圍肌層在制片過程中或自身水腫可形成裂隙狀腔隙，易被懷疑為IVL，免疫組化檢測CD34、CD31、D2-40有助于鑒別。

3.5.2 與低級別子宮內膜間質肉瘤鑒別

富于細胞的IVL與低級別子宮內膜間質肉瘤(ESS)在臨床和病理特征上十分相似，ESS高達1/3出現子宮外擴展，闊韌帶和附件血管內的擴展可呈現蠕蟲樣栓子外觀，切面呈黃色，質細軟，鏡下由致密的圓形或卵圓形的子宮內膜間質細胞圍繞螺旋小動脈呈同心圓排列，細胞輕度非典型性，血管內成分缺少裂隙狀輪廓及厚壁血管。免疫組化檢測CD10陽性，CD99、Inhibin也可陽性，但缺乏肌源性標記。

3.5.3 與伴有血管侵犯的平滑肌肉瘤鑒別

超過25%的子宮平滑肌肉瘤可以確定血管侵犯，平滑肌肉瘤具有明顯的細胞非典型性，可見凝固性壞死及侵犯周圍肌層，病理性核分裂象易見，超過15個/10個高倍視野，這些均可與良性形態的IVL相鑒別。

3.6 子宮靜脈內平滑肌瘤病的生物學行為、處理方法及預后

IVL組織學形態上雖然表現為良性，卻具有惡性生物學行為，有遠期復發的傾向。Ahmed等(2004年)報道，IVL術后復發率高達30%。手術是子宮IVL最有效的治療方法。行子宮肌瘤剔除術復發率高，預后不良，僅適于年輕未育需要保留生育功能的婦女。≤45歲或無子宮外脈管內浸潤者應行全子宮切除術。>45歲或有子宮外脈管內浸潤者則行全子宮+雙側附件切除+轉移病灶切除術。有報道IVL是一種激素依賴性腫瘤，術后輔以雌、孕激素受體拮抗劑治療有助于避免復發[10]。

[1]Wu C K, Luo J L, Yang C Y,etal.Intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension[J].Internal Medicine,2009,48(12):997-1001.

[2]LOU Yu-feng, SHI Xin-ping, SONG Ze-zhou.Intravenous leiomy￣omatosis of the uterus with extension to the right heart[J].Cardiovascular Ultrasound,2011,9:25.

[3]Li R, Shen Y, Sun Y,etal.Intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension:Echocardiographic study and literature review[J].Texas Heart Institute J,2014,41(5):502-506.

[4]Carr R J, Hui P, Buza N.Intravenous leiomyomatosis revisited:An experience of 14 cases at a single medical center[J].Int J Gynecol Pathol,2015,34(2):169-176.

[5]古聰敏,余美融,林漢良.子宮靜脈內平滑肌瘤病臨床病理及免疫表型分析[J].診斷病理學雜志,2009,16(3):198-203.

[6]Fukuyama A, Yokoyama Y, Futagami M,etal.A case of uterine leiomyoma with intravenous leiomyomatosis-histological investigation of the pathological condition[J].Pathol Oncol Res,2011,17(1):171-174.

[7]陳樂真.婦產科診斷病理學[M].北京:人民軍醫出版社,2010:233.

[8]Fang B R, Ng Y T, Yeh C H.Intravenous leiomyomatosis with extension to the heart:Echocardiographic features a case report[J].Angiology,2007,58(3):376-379.

[9]Arora R, Abou-Bakr A A, Ahmad M S.Intravenous leiomyomatosis of the uterus[J].Gulf J Oncolog,2010,(7):57-59.

[10]Umranikar S, Umranikar A, Byrne B,etal.Intravascular leiomyomatosis:Unusual variant of leiomyoma[J].Gynecol Surg,2009,6(4):399-402.

[專業責任編輯：張欣文]

Clinicopathologic observation of intravenous leiomyomatosis in uterus

LIANG Hua, GONG Hui-lin, ZHANG Guan-jun, ZHANG Jiao, YANG Zhe

(DepartmentofPathology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To study the clinicopathologic features, immunophenotyping and biologic behavior of intravenous leiomyomatosis (IVL) in uterus. Methods Clinicopathologic features of three cases of IVL treated in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were reviewed and their immunophenotyping was analyzed with immunohistochemical method. Results The patients were not confirmed before surgery. Total hysterectomy was performed in 1 case and total abdominal hysterectomy with unilateral salping-oophorectomy or bilateral fallopian tube were performed in the other 2 cases. Nodular or wormlike growing style was found in myometrium by naked eyes. Benign smooth muscle cell tumor appeared in venous vessel lumen covered with endothelial cells. Immunohistochemical study showed that the intravascular and extravascular tumor cells were positive for Vimtin, Desmin, SMA, ER and PR. The endothelium of vessels were positive for CD34 and CD31. Conclusion IVL is a rare neoplasm characterized by benign smooth muscle growing within veins and relapse in far future but with malignant behavior.The preoperative diagnostic rate is low, and the confirm diagnosis mainly depends on pathological examination. Long-term close follow-up is needed.

uterus tumor；intravenous leiomyomatosis(IVL)；multiple leiomyoma；pathology；immunohistochemistry

2015-03-09

梁 華(1979-)，女，主治醫師，碩士，主要從事臨床病理診斷工作。

宮惠琳，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.080

R737.33

A

1673-5293(2015)04-0877-04